患者女性，58岁，因“反复口干、眼干4 ⁺年，加重伴腮腺肿大1个月”。4 ⁺年前，患者无明显诱因出现口干、眼干，伴畏光、双眼干涩，进食干物时需用水送服，于当地医院，给予中药治疗（具体不详），后口干症状有减轻，但眼干仍明显，不伴有脱发、口腔溃疡、关节痛、皮疹、光过敏等。1个月前，患者上述症状再次加重，并伴有双侧腮腺肿大，轻压痛，无发热、吞咽困难等。入院查体：神志清楚，对答切题，轻度贫血貌，双侧腮腺肿大，皮温不高，压痛明显。舌面干燥，口腔内见多枚龋齿。咽部无充血。心肺腹查体（-）。全身淋巴结未扪及。双下肢无水肿。入院后辅助检查示血常规：Hb89g/L↓，PLT 254×10 ⁹/L↑，WBC2.88×10 ⁹/L，尿常规正常，肝肾功：Alb 31g/L↓，BUN 7mmol/L，Cr 98μmol/L，余未见异常，血沉：45mm/h↑，免疫：RF28IU/ml↑，ANA 1∶3200↑，抗CCP抗体（-），CRP 78mg/L↑，AKA（-），ENA谱：抗SSA抗体（++），抗SSB抗体（+），余阴性，IgG、IgA、IgM均显著升高，IgG ₄正常。C3、C4正常。血清蛋白电泳，免疫固定电泳未见异常。唇腺活检示大量淋巴细胞浸润。双眼Schirmer（滤纸）试验（+），角膜染色（+），双眼各自的染点>10个；泪膜破碎时间（+）。唾液腺核素扫描提示腮腺、颌下腺分泌与排泄功能严重受损。

干燥综合征（Sjogren’s syndrome，SS）是一种慢性炎症性自身免疫病。免疫性炎症反应主要发生在外分泌腺体的上皮细胞。临床除有唾液腺和泪腺受损功能下降而出现口干、眼干外，尚有其他外分泌腺及腺体外其他器官的受累而出现多系统损害的症状。本病女性多见，男女比为1∶9～1∶20。发病年龄多在40～50岁。我国人群的患病率为0.29%～0.77%。在老年人群中患病率为3%～ 4%。也见于儿童。

目前对SS尚无可以根治疾病的方法，治疗目的主要是缓解患者症状。阻止疾病的发展和延长患者的生存期。对SS的理想治疗不但是要缓解患者口、眼干燥的症状，更重要的是终止或抑制患者体内发生的异常免疫反应，保护患者脏器功能，并减少淋巴瘤的发生。SS的治疗包括3个层次：①涎液和泪液的替代治疗以改善症状；②增强SS外分泌腺的残余功能，刺激涎液和泪液分泌；③系统用药改变SS的免疫病理过程，最终保护患者的外分泌腺体和脏器功能（表4-9）。

SS患者合并有神经系统症状、肾小球肾炎、肺间质性病变、肝脏损害、血细胞减少尤其是血小板减低、肌炎、新发的肾小管酸中毒等。

当存在上述情况时，可以加用糖皮质激素治疗。治疗剂量与其他结缔组织疾病治疗用法相同，根据病情调整。对于缓慢进展的、症状较轻的内脏损害，可采用每日口服激素疗法，口服泼尼松（或等效激素）0.5～1mg/（kg·d）。当疾病进展迅速、危及生命时，可酌情采用甲泼尼龙冲击治疗，500～1000mg/d，疗程3～5天，同时联合免疫抑制剂治疗。如无明确脏器受累，但检查提示炎症指标活动或高免疫球蛋白血症（免疫球蛋白水平升高至多少应给予治疗目前并无定论），可相应给予中小剂量糖皮质激素治疗：泼尼松0.2～0.5mg/（kg·d），晨起顿服，根据活动性指标减量，同时给予免疫抑制剂治疗。

SS合并血细胞减少较为常见，SS患者可出现一种或多种血细胞下降，白细胞、红细胞、血小板皆可累及。此时，糖皮质激素应该被作为一线治疗药物。文献表明，80%～90%自身免疫性溶血性贫血患者经激素治疗可短期达到完全缓解。激素起始剂量为口服泼尼松1～1.5mg/（kg·d），使用数周后减量至20～30mg/d，之后缓慢减量至能够维持症状的最小剂量，并密切观察血常规变化。由于糖皮质激素治疗血细胞减少的长期缓解率较低，所以应同时联合免疫抑制剂治疗。可选用的免疫抑制剂包括环磷酰胺、硫唑嘌呤等。

肾小管酸中毒的患者主要是替代疗法，但是如果是新发病例，或者是肾脏病理显示为小管及其周围以炎性病变为主的，也可以考虑使用糖皮质激素治疗，口服泼尼松0.5～1mg/（kg·d）。

患者为中年女性，结合病史、查体及辅助检查，IgG4正常，排除IgG ₄相关疾病，考虑诊断为干燥综合征。患者近期症状加重、白细胞减低、炎症指标及球蛋白显著升高，考虑病情活动，给予泼尼松40mg/d，联用羟氯喹（200mg bid）及甲氨蝶呤（10mg，每周1次），同时给予人工泪眼、腮腺局部湿敷等对症支持治疗。

对糖皮质激素类药物过敏；严重精神病史；癫痫；活动性消化性溃疡；新近胃肠吻合术后；骨折；创伤修复期；单纯疱疹性角、结膜炎及溃疡性角膜炎、角膜溃疡；严重高血压；严重糖尿病；未能控制的感染（如水痘、真菌感染）；活动性肺结核；较严重的骨质疏松；妊娠初期及产褥期；寻常型银屑病。但是，若有必须用糖皮质激素类药物才能控制疾病，挽救患者生命时，如果合并上述情况，可在积极治疗原发疾病、严密监测上述病情变化的同时，慎重使用糖皮质激素类药物。

库欣综合征、动脉粥样硬化、肠道疾病或慢性营养不良的患者及近期手术后的患者慎用。急性心力衰竭、糖尿病、有精神病倾向、青光眼、高脂蛋白血症、高血压、重症肌无力、严重骨质疏松、消化性溃疡病、妊娠及哺乳期妇女应慎用，感染性疾患必须与有效的抗生素合用，病毒性感染患者慎用；儿童也应慎用。

SS的病理特征为淋巴细胞浸润腺上皮和血管壁组织，约有50%的患者内脏中存在淋巴细胞浸润，5%～10%的患者有外周淋巴结的肿大，5年内少数患者会形成淋巴瘤，SS患者发生淋巴瘤的概率是正常人的44倍。其中，淋巴瘤的组织发生部位多样，粒细胞减少，冷球蛋白血症，淋巴结病，脾大，低补体血症的患者易出现非霍奇金淋巴瘤。因此，在治疗SS的过程中，应密切观察病情变化，警惕淋巴瘤的发生。SS患者当出现腮腺表浅或纵隔肺淋巴结、脾脏的持续肿大，手足新出现雷诺征，新出现咳嗽、气促、肺部肿块，血清出现单克隆球蛋白，巨球蛋白血症，β ₂-微球蛋白升高而自身抗体、类风湿因子IgM转阴时，需排除继发性淋巴瘤的可能。

①骨质疏松：需要长期使用糖皮质激素治疗的患者，及时补充钙剂及维生素D，同时应注意补充抗骨质疏松的相关药物，如抑制破骨细胞的二磷酸盐、调整钙、磷代谢制。②消化道出血：糖皮质激素可诱发消化性溃疡，对有该类病史的患者应该慎重选用激素。在使用糖皮质激素过程中，应加用质子泵抑制剂和胃黏膜保护剂，并适当减少剂量和缩短疗程。糖皮质激素与非甾体抗炎药合用时，胃肠道风险加倍，应相对选用选择性COX-2抑制剂。③感染：长期使用激素可抑制机体免疫反应，应注意预防感染发生。干燥综合征患者应注意口腔护理，勤漱口，防止激素引起的口腔感染发生。

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