颜面为头部前面不被头发遮盖的部分，一般可分为三个类型：即椭圆形、方形及三角形。面部肌群很多，有丰富的血管和神经分布，是构成表情的基础。除面部器官本身的疾病外，许多全身性疾病可在面部及其器官上有特征性改变，检查面部及其器官对某些疾病的诊断具有重要意义。

眼的检查包括外眼、眼前节、内眼和视功能的检查。

健康人眉毛的疏密程度不完全相同，一般内侧与中间部分比较浓密，外侧部分较稀疏。如果眉毛的外1/3过于稀疏或脱落，见于黏液性水肿或腺垂体功能减退症；特别稀疏或脱落多见于麻风病。

注意有无睑内翻（entropion）、上睑下垂（ptosis）、眼睑闭合障碍、眼睑水肿，有无包块、压痛、倒睫等。眼睑异常及临床意义见表5-3。

请患者向上看，医生用双手拇指轻压患者双眼内眦下方，即骨性眶缘下内侧，挤压泪囊，观察有无分泌物或泪液自上、下泪点溢出。若有黏液脓性分泌物流出，应考虑慢性泪囊炎。但急性炎症时应避免检查泪囊。

结膜分睑结膜、穹隆部结膜与球结膜三部分。检查上睑结膜时需翻转眼睑。医生用右手检查患者的左眼，左手检查右眼。

翻转眼睑的方法：医生用示指和拇指捏住患者上睑中外1/3交界处的边缘，嘱患者向下看，此时轻轻向前下方牵拉眼睑边缘，然后示指向下压迫睑板上缘，与拇指配合将睑缘向上捻转，即可将翻转眼睑。翻转眼睑时动作要轻巧、柔和，以免引起患者的痛苦和流泪。检查后，轻轻向前下牵拉上睑，同时嘱患者往上看，即可使眼睑恢复正常位置。

结膜充血时黏膜发红并可见血管充盈，见于结膜炎、角膜炎；颗粒与滤泡见于沙眼；结膜苍白见于贫血；结膜发黄见于黄疸；若结膜有出血量不等的散在出血点时，可见于亚急性感染性心内膜炎；结膜充血、伴分泌物见于急性结膜炎；如有大片结膜下出血可见于高血压、动脉硬化。常见红眼病的特点见表5-4。

检查眼球时应注意其外形与运动。

见于甲亢。甲亢患者除了突眼外，还有以下眼征：①Stellwag征：瞬目减少。②Graefe征：眼球下转时上睑不能相应下垂。③Mobius征：表现为集合运动减弱，即目标由远处逐渐移近眼球时，两侧眼球不能适度内聚。④Joffroy征：上视时无额纹出现。

多由于局部炎症或眶内占位性病变所致，偶见于颅内病变。

双侧下陷见于严重脱水，老年人由于眶内脂肪萎缩亦有双眼眼球后退；单侧下陷见于Horner综合征和眶尖骨折。

是检查6条眼外肌的运动功能。医生将目标物（棉签或手指尖）置于患者眼前30～40cm处，嘱患者固定头位，眼球随目标物方向移动，一般按左、左上、左下、右、右上、右下6个方向的顺序进行，每一方向代表双眼的一对配偶肌的功能，若有某一方向运动受限提示该对配偶肌功能障碍。

眼球运动受动眼神经、滑车神经、展神经3对脑神经支配，这些神经麻痹时就会出现眼球运动障碍，并伴有复视。由支配眼肌运动的神经核、神经或眼外肌本身器质性病变所产生的斜视，称为麻痹性斜视。多见于颅脑外伤、鼻咽癌、脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑血管病变等。

双侧眼球发生一系列有规律的快速往返运动，称为眼球震颤（nystagmus）。运动的速度起始时缓慢，称为慢相；复原时迅速，称为快相。运动方向以水平方向常见，垂直和旋转方向较少见。检查方法：嘱患者眼球随医生手指所示方向（水平和垂直）运动数次，观察是否出现震颤。自发的眼球震颤见于耳源性眩晕、小脑疾患和视力严重低下等。

可采用触诊法检查眼压。检查时请患者向下看（不能闭眼），医生用双手示指放在上睑的眉弓和睑板上缘之间，其他手指放在额部和颊部，然后两手示指交替地轻压眼球的赤道部，便可借助指尖感觉眼球波动的抗力，判断其软硬度。如发现眼球张力异常，则用眼压计来检查。眼压减低时双眼球凹陷，见于眼球萎缩或脱水；眼压增高见于眼压增高性疾病，如青光眼。

角膜表面有丰富的感觉神经末梢，因此，角膜的感觉十分灵敏。检查时用斜照光更易观察其透明度，注意角膜有无云翳、白斑、软化、溃疡、新生血管等。

（1）角膜的瞳孔部位出现云翳与白斑，可以引起不同程度的视力障碍。

（2）角膜周围血管增生可为严重沙眼所致。

（3）角膜软化见于婴幼儿营养不良、维生素A缺乏等。

（4）角膜边缘及周围出现灰白色浑浊环，多见于老年人，称为老年环，是类脂质沉着的结果，无临床意义。

（5）角膜边缘出现黄色或棕褐色的色素环，环的外缘较清晰，内缘较模糊，称为Kayser-Fleischer（凯-费）环，是铜代谢障碍的结果，见于肝豆状核变性（Wilson病）。

巩膜不透明，又因血管极少，故为瓷白色。黄疸时巩膜黄染最明显。检查时可嘱患者向内下视，暴露其巩膜的外上部分更容易发现黄疸。中年以后在内眦部可出现黄色斑块，为脂肪沉着所致，这种斑块呈不均匀性分布，应与黄疸进行鉴别。血液中其他黄色色素成分增多时（如胡萝卜素、阿的平等），也可引起皮肤黏膜黄染，但其表现与黄疸时的巩膜有区别，一般黄染只出现于角膜周围或此处最明显。

虹膜是眼球葡萄膜的最前部分，中央有圆形孔洞即瞳孔，虹膜内有瞳孔括约肌与扩大肌，能调节瞳孔的大小。正常虹膜纹理近瞳孔部分呈放射状排列，周边呈环形排列。虹膜纹理模糊或消失见于虹膜炎症、水肿和萎缩。形态异常或有裂孔见于虹膜后粘连、外伤、先天性虹膜缺损等。

瞳孔是虹膜中央的孔洞，正常直径为3～4mm。瞳孔缩小（瞳孔括约肌收缩）是由动眼神经的副交感神经纤维支配；瞳孔扩大（瞳孔扩大肌收缩）是由交感神经支配；检查瞳孔时应注意其形状、大小、位置、双侧是否等圆、等大，对光反射及集合反射等。

正常为圆形，双侧等大。青光眼或眼内肿瘤时瞳孔可呈椭圆形；虹膜粘连时瞳孔的形状可呈不规则形。引起瞳孔大小改变的因素很多，生理情况下，婴幼儿和老年人瞳孔较小，在光亮处瞳孔较小，青少年瞳孔较大，兴奋或在暗处瞳孔扩大。病理情况下瞳孔变化的临床意义见表5-5。

是对瞳孔功能的检查。瞳孔对光反射迟钝或消失见于昏迷患者。

患者取坐位或仰卧位，医生手持手电筒，并采用手电光直接照射瞳孔，并观察其的变化。健康人当眼受光线刺激后瞳孔立即缩小，移开光源后瞳孔迅速复原。

患者取坐位或仰卧位，医生以一手掌置于患者的鼻梁处（用于遮挡光线，以免照射对侧眼睛），另一手手持手电筒，以手电光照射一眼时，对侧眼瞳孔立即缩小，移开光线，瞳孔扩大。

患者取坐位或仰卧位，嘱患者注视1m以外的目标（通常是医生的示指尖），然后将目标逐渐移向眼球（距眼球5～10cm停止），健康人的瞳孔逐渐缩小称为调节反射。瞳孔缩小同时伴有双侧眼球向内集合称为集合反射。动眼神经功能损害时调节反射和集合反射均消失。

需借助检眼镜才能检查眼底。眼底检查一般要求在不扩瞳的情况下检查，医生和患者都不戴眼镜。

正常眼底的视盘为卵圆形或圆形、边界清楚、淡红色，颞侧较鼻侧稍淡，中央凹陷。动脉色鲜红，静脉色暗红，动静脉管径的正常比例为2∶3。检查眼底主要观察视盘、视网膜血管、黄斑区、视网膜各象限，注意视盘的颜色、边缘、大小、形状，视网膜有无出血和渗出物、动脉有无硬化等。视盘水肿常见于颅内肿瘤、脑脓肿、外伤性脑出血、脑膜炎、脑炎等引起的颅内压增高。

视力主要反映黄斑区的功能，可分为远视力和近视力，后者通常指阅读视力。通过国际标准视力表检查视力。

采用远距离视力表检查，患者距视力表5m远，两眼分别检查。一般先检查右眼，用干净的卡片或遮眼板置于左眼前，但勿使眼球受压。嘱患者从上至下指出“E”字形视标开口的方向，记录所能看清的最小一行视力读数，即为该眼的远视力。能看清“1.0”行视标者为正常视力。如在1m处不能辨认0.1行视标者，则改为“数手指”。手指移近眼前到5cm仍数不清，则改为用手指在患者眼前左右摆动。不能看到眼前手动者，到暗室中用手电光照射被检眼，检查有无光感。

采用近距离视力表检查。在距视力表33cm处，能看清“1.0”行视标者为正常视力。检查近视力可了解眼的调节能力，与检查远视力配合则可初步诊断是否有屈光不正（包括散光、近视、远视）和老视，或是否有器质性病变，如白内障、眼底病变等。

急性单侧视力丧失的原因及临床特点见表5-6。

视野是当眼睛向正前方固视时所见的空间范围。与中央视力相对而言，它是周围视力，是检查黄斑中心凹以外的视网膜功能。采用手势对比检查法可粗略地测定视野。检查方法：患者与医生相对而坐，距离约1m，两眼分开检查。如检查右眼，嘱患者用手遮住左眼，右眼注视医生的左眼，此时医生应将自己的右眼遮盖；然后，医生将其手指置于自己与患者中间等距离处，分别自上、下、左、右等不同的方位从外周逐渐向眼的中央部移动，嘱患者在发现手指时，立即示意。如患者能在各方向与医生同时看到手指，则属于大致正常视野。

视野在各方向均缩小者称为向心性视野狭小。在视野内的视力缺失地区称为暗点。视野的左或右一半缺失，称为偏盲。双眼视野颞侧偏盲或象限偏盲见于视交叉以后的中枢病变。单侧不规则的视野缺损见于视神经和视网膜病变。

色觉的异常可分为色弱和色盲两种。色弱是对某种颜色的识别能力减低；色盲是对某种颜色的识别能力丧失。色觉检查要在适宜的光线下进行，请患者在50cm距离处读出色盲表上的数据和图像，如5～10秒内不能读出表上的数据和图像，则按色盲表的说明判断为某种色盲或色弱。

耳是听觉和平衡器官，分外耳、中耳和内耳三部分。

注意耳廓的外形、大小、位置和对称性，是否有发育畸形、外伤瘢痕、红肿、瘘口、低垂耳等。观察是否有结节，痛风患者可在耳廓上触及痛性小结节，为尿酸钠沉着的结果。耳廓红肿并有局部发热和疼痛见于感染。牵拉和触诊耳廓引起疼痛，常提示有炎症。

注意皮肤是否正常，有无溢液。如有黄色液体流出并有痒痛者为外耳道炎；外耳道内有局部红肿疼痛，并有耳廓牵拉痛则为疖肿；有脓液流出并有全身症状，应考虑急性中耳炎；有血液或脑脊液流出应考虑到颅底骨折。对耳鸣患者，应注意是否存在外耳道瘢痕狭窄、耵聍或异物堵塞。

观察鼓膜是否穿孔，注意穿孔位置。如有溢脓并有恶臭可能为胆脂瘤。

乳突外壳由骨密质组成，内腔为大小不等的骨松质小房，乳突内腔与中耳道相连。化脓性中耳炎引流不畅时可蔓延为乳突炎，检查时可发现耳廓后方皮肤有红肿，乳突有明显压痛，有时可见瘘管。严重时，可继发耳源性脑脓肿或脑膜炎。

可先采用粗略的方法了解患者的听力。检查方法：在安静的室内，嘱患者取坐位、闭目，并用手指堵塞一侧耳道，医生持手表或以拇指与示指互相摩擦，自1m以外逐渐移近患者耳部，直到患者听到声音为止，测量距离；采用同样的方法检查另一耳。比较两耳的检查结果，并与健康人的听力进行对照。健康人一般在1m处可闻及机械表声或捻指声。精确的方法是使用规定频率的音叉或电测设备，进行一系列较精细的检查，对明确诊断更有价值。

听力减退见于耳道有耵聍或异物、听神经损害、局部或全身血管硬化、中耳炎、耳硬化症等。粗测发现患者有听力减退，则应进行精确的听力测试和其他相应的专科检查。不同年龄人群听力下降的常见原因见表5-7，听力障碍的类型及常见病因见表5-8。

视诊时注意鼻的皮肤颜色和鼻外形的改变（表5-9）。

鼻翼扇动（flaring of alaenasi）是指吸气时鼻孔张大，呼气时鼻孔回缩，常见于伴有呼吸困难的高热性疾病（如大叶性肺炎）、支气管哮喘和心源性哮喘发作时。

健康成人的鼻中隔很少完全正中，多数稍有偏曲，如有明显的偏曲，并产生呼吸障碍，称为鼻中隔偏曲。严重的高位偏曲可压迫鼻甲，引起神经性头痛，也可因偏曲部骨质刺激黏膜而引起出血。鼻中隔出现孔洞称为鼻中隔穿孔，患者可听到鼻腔中有哨声，检查时用小型手电筒照射一侧鼻孔，可见对侧有亮光透入。穿孔多见于鼻腔慢性炎症、外伤等。

鼻出血多为单侧，常见于外伤、鼻腔感染、局部血管损伤、鼻咽癌、鼻中隔偏曲等。双侧出血则多由全身性疾病引起，如某些发热性传染病（流行性出血热、伤寒等）、造血系统疾病（血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、白血病）、血友病、原发性高血压病、肝脏疾病、维生素C缺乏等。成年女性如发生周期性鼻出血，则应考虑子宫内膜异位症。

急性鼻黏膜肿胀多为炎症充血所致，伴有鼻塞和流涕，见于急性鼻炎。慢性鼻黏膜肿胀多为黏膜组织肥厚，见于各种因素引起的慢性鼻炎。鼻黏膜萎缩、鼻腔分泌物减少、鼻甲缩小、鼻腔宽大、嗅觉减退或丧失见于慢性萎缩性鼻炎。

鼻腔黏膜受各种刺激时会产生过多的分泌物。清稀无色的分泌物为卡他性炎症表现，黏稠发黄或发绿的分泌物多见于鼻或鼻窦的化脓性炎症。

鼻窦为鼻腔周围含气的骨质空腔，共4对（图5-1），均有窦口与鼻腔相通，当引流不畅时易发生感染。鼻窦炎时可出现鼻塞、流涕、头痛和鼻窦压痛。由于蝶窦位置较深，不能在体表进行检查。鼻窦区压痛的检查方法见表5-10。检查时应询问患者鼻窦有无压痛，并注意两侧有无差异。

口的检查包括口唇、口腔内器官和组织以及口腔气味等。

口唇的毛细血管十分丰富，因此，健康人口唇红润有光泽。检查时应注意口唇颜色、有无疱疹、口角糜烂及歪斜。常见口唇病变的原因见表5-11。

在充分的自然光线下检查口腔黏膜，也可用手电筒照明。检查口底黏膜和舌底部时，请患者上翘舌头并触及硬腭。由于口底组织比较松软，有时需要用触诊法才能触及口底新生物，颌下腺导管结石也最好用触诊法检查。

正常口腔黏膜光洁呈粉红色。口腔黏膜出现蓝黑色色素沉着斑片多为肾上腺皮质减退症（Addison病）。大小不等的黏膜下出血点或瘀斑多见于出血性疾病或维生素C缺乏。若在相当于第二磨牙的颊黏膜处出现针尖大小白色斑点，周围有红晕，称为麻疹黏膜斑（Koplik斑），对麻疹有早期诊断价值。黏膜充血肿胀并伴有小出血点，多为对称性，称为黏膜疹（erathema），常见于猩红热、风疹和某些药物中毒等。常见口部疾病及其临床表现见表5-12。

注意有无龋齿、残根、缺齿和义齿。牙齿萌出时间见表5-13，若有牙齿疾病应按图5-2标明所在部位。正常牙齿为瓷白色，牙齿的色泽与形态变化也具有重要的临床意义（表5-14）。

正常牙龈呈粉红色，质坚韧且与牙颈部紧密贴合。压迫后无出血及溢脓。牙龈水肿见于慢性牙周炎。牙龈缘出血常为口腔内局部因素引起，如牙石等；也可由全身性疾病所致，如维生素C缺乏症、肝脏疾病或造血系统疾病、出血性疾病等。牙龈经挤压后有脓液溢出见于慢性牙周炎、牙龈瘘管等。铅中毒时牙龈的游离缘出现蓝灰色点线（铅线）。在铋、汞、砷等中毒时可出现类似的黑褐色点线状色素沉着。

许多局部或全身疾病均可使舌的感觉、运动与形态发生变化，这些变化往往能为临床提供重要的诊断依据。

检查时要注意舌质、舌苔及舌的活动状态。健康人舌质淡红、湿润、柔软，活动自如，伸舌居中，无震颤，舌苔薄白。暂时性舌肥大见于舌炎、口腔炎、舌的蜂窝组织炎、脓肿、血肿、血管神经性水肿等。持续性舌肥大见于黏液性水肿、呆小病和Down综合征、舌肿瘤等。舌震颤见于甲亢；舌偏斜见于舌下神经麻痹。舌的性状变化特点及临床意义见表5-15。

咽部分为鼻咽、口咽、喉咽三部分。

鼻咽位于软腭平面之上、鼻腔的后方，在儿童时期鼻咽部淋巴组织丰富，称为腺状体或增殖体。青春期前后逐渐萎缩，如果腺状体过度肥大，可造成鼻塞、张口呼吸和语音单调。如一侧有血性分泌物和耳鸣、耳聋，应考虑早期鼻咽癌。

口咽位于软腭平面之下、会厌上缘的上方；前方正对口腔，软腭向下延续形成前后两层黏膜皱襞，前面的黏膜皱襞称为舌腭弓，后面的称为咽腭弓。扁桃体位于舌腭弓和咽腭弓之间的扁桃体窝中。咽腭弓的后方称为咽后壁。

咽部的检查方法：患者取坐位，头略后仰，张大口并发“啊”音，医生用压舌板在舌的前2/3与后1/3交界处迅速下压，此时软腭上抬，在照明的配合下即可见软腭、腭垂（悬雍垂）、软腭弓、扁桃体、咽后壁等。

咽部黏膜充血、红肿、黏膜腺分泌增多常见于急性咽炎。若咽部黏膜充血、表面粗糙，并可见淋巴滤泡呈簇状增殖，见于慢性咽炎。扁桃体发炎时，腺体红肿、增大，在扁桃体隐窝内有黄白色分泌物，或渗出物形成的苔片状假膜，很易剥离。与咽白喉在扁桃体上所形成的假膜不同，白喉假膜不易剥离，若强行剥离则易引起出血。

扁桃体肿大分为三度（图5-3）：不超过咽腭弓者为Ⅰ度；超过咽腭弓者为Ⅱ度；达到或超过咽后壁中线者为Ⅲ度。未见扁桃体肿大时可用压舌板刺激咽部，引起反射性恶心，如看到扁桃体突出为包埋式扁桃体，同时隐窝有脓栓时常构成反复发热的隐性病灶。

喉咽位于口咽之下，也称下咽部，其前方通喉腔，下端通食管，此部分的检查需用间接或直接喉镜才能进行。

喉位于喉咽之下，向下连接气管。喉为软骨、肌肉韧带、纤维组织及黏膜所组成的一个管腔结构，是发音的主要器官。但声音的协调和语言的构成还需肺、气管、咽部、口腔、鼻腔、鼻窦等多个器官的配合才能完成。以上任何部分发生病变时都会使声音发生变化。急性声音嘶哑或失声常见于急性炎症，慢性失声要考虑喉癌。喉的神经支配有喉上神经与喉返神经，如纵隔肿瘤或喉肿瘤时神经受到损害，可引起声带麻痹以至失声。

健康人口腔无特殊气味，饮酒、吸烟的人可有烟酒味。如有一种经常的、持续的令人不悦的气味呼出称为口臭（halitosis），可由口腔局部（牙龈和牙周病）、胃肠道、其他全身性疾病或吸烟、食用含挥发性成分的食物引起。口腔特殊气味的临床意义见表5-16。

腮腺位于耳屏、下颌角、颧弓所构成的三角区内，正常腮腺腺体薄而软，触诊时触不出腺体轮廓。腮腺肿大时可见到以耳垂为中心的隆起，并可触及边缘不明显的包块。腮腺导管位于颧骨下1.5cm处，横过咀嚼肌表面，开口相当于上颌第2磨牙对面的颊黏膜上，检查时应注意导管口有无分泌物。腮腺肿大的常见病因及临床表现见表5-17。