一般资料（general data）包括：患者的姓名、性别、年龄、民族、婚姻、出生地、文化程度、宗教信仰、工作单位、职业、家庭地址、电话号码、入院日期及记录日期等。性别、年龄、婚姻状况、职业等可为某些疾病的诊断提供有用的信息，文化程度、宗教信仰等有助于了解患者对健康的态度及价值观。同时要注明资料来源（若资料来源并非患者本人，应注明其与患者的关系）及其可靠程度。

主诉（chief complaint）是患者感受最主要的痛苦或最明显的症状和（或）体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。确切的主诉可初步反映病情轻重与缓急，并为某些疾病的诊断提供线索。

主诉要简明扼要，用一两句话加以概括，尽可能地采用患者自己的语言来描述，并同时注明主诉自发生到就诊的时间，如“咽痛、高热2天”，“畏寒、发热、咳嗽3天，加重伴右侧胸痛2天”，“活动后心慌气短2年，加重伴双下肢水肿2周”。

主诉要准确反映患者的主要矛盾，一般不使用诊断名词，特殊情况如“胃癌术后化疗”可作为主诉。体征一般不作为主诉，但能为患者所感知的体征而无明显症状者可作为主诉，如发现腹部包块、下肢水肿、超声检查发现胆囊结石等均可作为主诉。

现病史（history of present illness）是病史的主体部分，它记录患者患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。现病史应该用清晰、简要的语言，按时间顺序来记录。为使现病史层次清楚、简明扼要，可按3个层次记录现病史：①病史过程；②有鉴别意义的阴性症状；③患病后一般情况的改变。

每种疾病的起病或发作都有各自的特点。

（1）脑栓塞、心绞痛、动脉瘤破裂和急性胃肠穿孔等起病急骤。

（2）肺结核、肿瘤、风湿性心脏瓣膜病等起病缓慢。

（3）脑血栓形成常发生于睡眠时；脑出血、高血压危象常发生于激动或紧张状态时。

（4）患病时间是指从起病到就诊或入院的时间。如先后出现几个症状则需追溯到首发症状的时间，并按时间顺序询问整个病史后分别记录，如心悸3个月，反复夜间呼吸困难2周，双下肢水肿4天。从症状及其发生的时间顺序可以看出是心脏病患者逐渐出现心力衰竭的过程。时间长短可按数年、数月、数天计算，发病急骤者可按小时、分钟为计时单位。

包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素。

（1）上腹部疼痛多为胃、十二指肠或胰腺的疾病；右下腹急性疼痛则多为阑尾炎症，若为女性还应考虑到卵巢或输卵管疾病。

（2）全腹疼痛则提示病变广泛或腹膜受累。

（3）症状的性质也有鉴别意义，如灼痛、绞痛、胀痛、隐痛以及症状为持续性或阵发性，发作及缓解的时间等。以消化性溃疡为例，其主要症状特点为上腹部疼痛，可持续数天或数周，在几年之中可以表现为时而发作时而缓解，呈周期性发作或有一定季节性发病等特点。

要了解与本次发病有关的病因（如外伤、中毒、感染等）和诱因（如气候变化、环境改变、情绪、起居饮食失调等），有助于明确诊断与拟定治疗措施。

包括患病过程中主要症状的变化或出现的新症状。

（1）肺结核合并肺气肿的患者在衰弱、乏力、轻度呼吸困难的基础上，突然出现剧烈的胸痛和严重的呼吸困难，应考虑自发性气胸。

（2）有心绞痛病史的患者本次发作疼痛加重，而且持续时间较长时，则应考虑到急性心肌梗死。

（3）肝硬化患者出现表情、情绪和行为异常等症状，可能是早期肝性脑病的表现。

在主要症状的基础上又同时出现一系列的其他症状。这些伴随症状常常具有鉴别诊断价值，或提示出现了并发症。对于具有鉴别诊断价值的阴性症状也应记录于现病史中，这对明确诊断具有重要的作用。

（1）腹泻可能是多种病因的共同症状，单凭腹泻尚不能做出诊断，如有明确的伴随症状则可提示诊断。如腹泻伴呕吐，则可能为饮食不洁或误食毒物引起的急性胃肠炎；腹泻伴里急后重，结合季节和进餐情况更容易考虑到痢疾。

（2）急性上腹痛的病因很多，若患者同时伴有恶心、呕吐、发热，特别是又出现了黄疸和休克，则考虑急性胰腺炎或急性胆道感染。

患者于本次就诊前已经接受过其他医疗单位诊治时，应详细询问已经接受的诊断措施及其结果；若已进行治疗，则应询问使用过的药物、剂量、时间和疗效，可为本次诊治疾病提供参考。但不可以用既往的诊断代替自己的诊断。

在现病史的最后应记录患者患病后的精神、体力状态，食欲及食量改变，睡眠与大小便情况等。这些内容对全面评估患者病情变化和预后，以及指导治疗有重要价值，有时对鉴别诊断也能够提供重要的信息。

既往史（past history）是患者此次患病之前的健康状况，包括患者既往的健康状况和曾经患过的疾病（包括各种传染病），外伤、手术史，预防接种史，以及对药物、食物和其他接触物的过敏史等，特别是与现病史有密切关系的疾病。记录顺序一般按时间的先后排列。诊断肯定者可用病名并加引号；诊断不肯定者可简述其症状、时间和转归。

既往史的主要内容有：①一般健康状况，有无慢性病如高血压、肝脏病史、糖尿病、溃疡病史等，是患者对自己既往健康状况的评价。②急性、慢性传染病史。③预防接种史（包括预防接种时间及类型）。④外伤、手术史。⑤过敏史，包括食物、药物、环境因素中已知的过敏物质，以及机体特殊反应、脱敏方法等。

系统回顾（review of systems）是以详细回顾病史的方法，询问患者各系统的相关典型症状，以避免患者或医生忽略或遗漏某些重要症状。系统回顾可以帮助医生在短时间内，了解患者除现在所患疾病以外的其他系统是否发生了目前尚存在或已痊愈的疾病，以及这些疾病与本次发病之间是否存在着因果关系。系统回顾的项目及内容见表2-1。

个人史的主要内容见表2-2。

婚姻史（marital history）包括未婚或已婚，结婚年龄，配偶健康状况、性生活情况、夫妻关系等。

月经初潮的年龄、月经周期和经期天数，经血的量和颜色，经期症状，有无痛经与白带，末次月经日期、闭经日期、绝经年龄。记录格式如下：

妊娠与生育次数，人工或自然流产的次数，有无死产、手术产、围生期感染、计划生育、避孕措施（安全期、避孕药、避孕环、子宫帽、避孕套等）等。对男性患者应询问是否患过影响生育的疾病。

家族史是家庭中健在或死亡的所有家庭成员的健康信息。包括双亲与兄弟、姐妹及子女的健康与疾病情况，特别应询问是否有与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病，如血友病、白化病、糖尿病、精神病等。对已死亡的直系亲属要询问死因与年龄。某些遗传性疾病还应了解父母双方亲属。若在几个家庭成员或几代人中皆有同样疾病发生，可绘出家系图。