第三节 呼吸衰竭

一、药物选择

（1）对老年患者呼吸衰竭感染的控制，是临床治疗的关键环节。慢性肺部疾病合并的呼吸衰竭多数为混合感染，耐药菌株较多，开始经验治疗以广谱、强效的抗生素为主，要求尽早、足量，以后根据痰液的细菌培养和药敏试验结果调整抗生素的使用。院外肺部感染虽以肺炎链球菌为常见的致病菌，但治疗时必须兼顾到对革兰阴性杆菌的治疗。青霉素对革兰阳性球菌和除脆弱类杆菌以外的厌氧菌均有强效的抗菌作用，亦可选用第一代头孢菌素类药物。耐药菌和革兰阴性杆菌感染尚可应用第二代头孢菌素类或β-内酰胺类抗生素。甲硝唑对厌氧菌具有强大的抗菌活性，为治疗吸入性肺炎的重要药物之一。院内肺部感染的病原体复杂，治疗主要针对革兰阴性菌，兼顾革兰阳性菌，尤其是金黄色葡萄球菌。新一代的氟喹诺酮类、碳青霉烯类抗生素具有广谱、高效的抗菌活性，可作用于大多数革兰阳性和革兰阴性需氧菌及厌氧菌。万古霉素、氨基糖苷类药物使用时应谨慎，防止出现肾功能不全。

（2）糖皮质激素的应用可减轻气道黏膜炎性水肿，降低气道高反应性，减少气流受阻，临床应用多采用阶梯疗法。

（3）适当应用呼吸兴奋剂，增加通气量，改善CO2潴留。

二、药物分类

（一）抗生素

老年呼吸衰竭患者应根据病情的严重程度、当地耐药状况、经济条件和潜在的依从性，正确选择抗生素。对于无铜绿假单胞菌感染危险因素的患者，推荐使用阿莫西林/克拉维酸复方制剂，也可选用左氧氟沙星或莫西沙星。对于有铜绿假单胞菌和（或）其他肠道细菌感染等危险因素的患者，要考虑抗菌药物的联合使用，可选择环丙沙星和（或）抗铜绿假单胞菌的β-内酰胺类，同时可加用氨基糖苷类抗生素。要根据患者病情严重程度和临床状况是否稳定，来选择使用口服或静脉用药。抗生素的推荐疗程为5～10d，特殊情况可适当延长应用时间。

抗生素的代谢特点、常用剂量和常见DDI参见本章第一节“肺炎”的相关内容。

（二）糖皮质激素

对老年呼吸衰竭患者，宜在应用支气管舒张剂的基础上，口服或静脉滴注糖皮质激素。

1．药理机制

全身给药糖皮质激素的药理机制同吸入用糖皮质激素：相关介绍参照本章第二节“慢性阻塞性肺疾病”的相关内容。

人工合成的糖皮质激素（如曲安西龙、倍他米松和地塞米松）脂溶性增强，与其受体的亲和力增强，抗炎作用增强，作用时间延长，盐皮质激素作用降低。

2．代谢特点

各种全身给药糖皮质激素与血浆蛋白结合率的不同，决定了药物在体内分布的差异性。氢化可的松的作用持续时间为8～12h，属短效制剂；泼尼松、甲泼尼龙和曲安西龙的作用持续时间为12～36h，属中效制剂；地塞米松、倍他米松的作用持续时间为36～54h，属长效制剂。本品主要在肝脏代谢，经肾脏排出。

3．常用剂量

临床上要权衡疗效及安全性来决定用量。如果患者能耐受，则口服泼尼松30～40mg/d，连用10～14d；如果患者口服不耐受，则可以应用等效剂量的糖皮质激素进行静脉滴注，连用10～14d；然后逐渐减量停药。通常，5mg泼尼松相当于20mg氢化可的松、4mg甲泼尼龙、4mg曲安西龙、0.75mg地塞米松或0.6mg倍他米松。要根据病情适当调整剂量和疗程。临床上也可以单独用雾化吸入布地奈德混悬液替代口服糖皮质激素治疗，雾化时间和输出药量取决于流速、雾化器容积和药液容量。而单独雾化吸入布地奈德不能快速缓解气流受限，因此需联合吸入短效支气管舒张药。雾化吸入布地奈德8mg的疗效与全身应用泼尼松龙40mg的疗效相当。

4．优点

老年呼吸衰竭的住院患者在应用支气管舒张药的基础上，加用糖皮质激素口服或静脉治疗，可以加快患者的恢复，并改善肺功能指标FEV1和低氧血症，降低治疗失败率，缩短住院时间。

5．缺点

（1）易出现医源性库欣综合征（Cushing's syndrome），表现为满月脸、向心性肥胖、出血倾向、高血压及骨质疏松。因其会导致良性颅内压升高，故还可诱发或加重白内障和青光眼。因此，要做好临床监护，尤其对老年患者要监测其血压，必要时停药或降低剂量，同时对症治疗，如使用降压药、补充钙剂等。

（2）易出现电解质紊乱，包括低钙血症、低钾血症及水钠潴留等。因此，要定期监测血清电解质，如有异常，则应及时补充电解质。

（3）易出现糖尿病倾向，以及血清胆固醇、脂肪酸水平升高。尤其是有糖尿病或糖尿病倾向的老年患者，如有血糖异常，则应停药或减量，不能停药者应口服降血糖药。

（4）易出现胃肠道刺激、消化性溃疡等，应定期监测大便隐血，必要时给予抗胃酸分泌药物。

（5）易出现过敏反应，如面部、鼻黏膜及眼睑肿胀、荨麻疹、气短、胸闷等。因此，注射剂应缓慢注射，必要时停药或减量。

（6）易引起中枢神经系统反应，如兴奋、失眠、不安、谵妄及定向力障碍等。

（7）易出现停药综合征，应缓慢减量直至停药。

6．常见DDI

相关介绍参见本章第二节“慢性阻塞性肺疾病”相关内容。

（三）呼吸兴奋剂

呼吸兴奋剂主要通过刺激外周感受器和（或）呼吸中枢发挥作用，改善患者通气量，其在呼吸衰竭治疗中的作用已大多被无创通气或有创通气所取代。但对于慢性呼吸衰竭患者，在配合机械通气的基础上，合理使用呼吸兴奋剂可有效增加通气量，减少CO2潴留。

1．药理机制

本类药物主要通过刺激外周感受器和（或）直接兴奋延髓及脑干的呼吸中枢而发挥作用，使患者通气量改善，呼吸次数增加。

2．代谢特点

本类药物易吸收，起效快，作用时间短，可经多种途径给药，经过肝脏代谢，经肾脏排出。

3．常用剂量

本类药物包括：呼吸中枢兴奋药，即尼可刹米、贝美格和二甲弗林；反射性兴奋呼吸中枢药物，如洛贝林；非特异性呼吸兴奋剂，如多沙普仑。临床常用的呼吸兴奋剂给药方法和剂量见表2-11。

4．优点

本类药物直接或间接兴奋延髓呼吸中枢。其中，贝美格对呼吸系统的兴奋作用强而迅速；二甲弗林的作用强度是尼可刹米的100倍；安钠咖还能增加细胞内cAMP含量，提高呼吸中枢兴奋性。

5．缺点

（1）呼吸兴奋剂的作用与剂量有关，使用剂量过大可引起惊厥、中枢神经抑制及昏迷，严重者可致死。老年患者要注意用药剂量的调整。静脉给药速度宜缓慢。

（2）呼吸兴奋剂可以兴奋骨骼肌，增加机体耗氧量。因此，在气道阻塞、通气障碍及供氧不足的条件下，会加重患者低氧血症的症状。临床上应在保证气道通畅、给予氧疗的基础上使用。

（3）呼吸兴奋剂还可刺激其他非呼吸肌，从而造成患者烦躁不安、抽搐、恶心、血压升高及心律失常等不良反应。因此，临床应用时要密切监护，随时注意病情发展。

（4）对以往有惊厥或痉挛病史者，禁用尼可刹米和二甲弗林；对吗啡中毒者，禁用贝美格和二甲弗林；对肝肾功能不全者，禁用二甲弗林；对甲亢、嗜铬细胞瘤、重度心脑血管病及严重肺部感染者，禁用多沙普仑。

6．常见DDI

（1）在给予洛贝林后，患者不可吸烟，否则会导致恶心、出汗及心悸。

（2）贝美格与巴比妥类及其他镇静催眠药合用，可对抗其呼吸兴奋作用。

（3）多沙普仑与碳酸氢钠合用，可使多沙普仑血药浓度升高，毒性增强；与咖啡因、哌甲酯及肾上腺素受体激动药合用，具有协同作用；与升压药合用，可使升压效应增强；与肌松药合用，可拮抗多沙普仑的中枢兴奋作用。

（4）安钠咖与异烟肼、麻黄碱合用，可使前者脑组织浓度升高，作用增强。

（四）支气管舒张药

老年呼吸衰竭患者通常选用雾化吸入短效支气管舒张药，包括短效β2受体激动剂及短效抗胆碱能药物的雾化溶液。由于呼吸衰竭患者往往存在严重呼吸困难、运动失调或感觉迟钝，因此使用气动压力喷雾器较合适。如患者已接受机械通气治疗，则可通过特殊接合器进行吸入治疗。由于药物颗粒可沉淀在呼吸机管道内，因此所需药量通常为正常的2～4倍，此时要用定量雾化装置进行吸入。临床常用的短效支气管舒张药雾化溶液有以下几种。①吸入用硫酸沙丁胺醇溶液：采用呼吸机或喷雾器给药，稀释后的溶液由患者通过适当的驱动式喷雾器吸入。②异丙托溴铵雾化吸入溶液：采用普通的雾化吸入器给药，用量应按患者个体需要做适量调节。③吸入用复方异丙托溴铵溶液：通过合适的雾化器或间歇正压呼吸机给药。

以上药物的特性、常用剂量及DDI等参见“老年慢性阻塞性肺疾病”的相关章节。

（五）祛痰药

祛痰药能使痰液变稀或溶解，易于咳出，从而减少对呼吸道黏膜的刺激，间接起到镇咳、平喘作用，有利于控制呼吸道继发感染。

1．药理机制

祛痰药可分为刺激性祛痰药、非刺激性的黏液溶解剂以及黏液稀释剂。

（1）刺激性祛痰药刺激胃黏膜迷走神经末梢，可引起轻度恶心，反射性引起气管、支气管腺体分泌增加，稀释痰液使其易于咳出。本类药物包括氯化铵、愈创木酚甘油醚等。

（2）黏液溶解剂能分解痰液的黏性成分，使黏痰液化、黏性降低而易于咳出。本品包括氨溴索、乙酰半胱氨酸、舍雷肽酶、美司钠、厄多司坦及脱氧核糖核酸酶等。

（3）黏液稀释剂在细胞水平影响支气管腺体分泌，溶解黏液，刺激黏膜纤毛运动，提高黏液移动速度，有助于排痰。本品包括羧甲司坦和稀化黏素。

2．代谢特点

祛痰药起效较快，维持时间较短，需每日多次用药。氨溴索在肝脏代谢，主要经肾脏排出；乙酰半胱氨酸在肠道和肝脏代谢， 30%经肾脏排出，其余经非肾途径排出；稀化黏素经小肠吸收，再经呼吸道排出。

3．常用剂量

各种祛痰药的常用剂量见表2-12。

4．优点

祛痰药不良反应较轻，临床应用较为安全，慢性呼吸道疾病患者可长期使用。

5．缺点

（1）祛痰药大多对胃有刺激，如氯化铵、羧甲司坦可有口干、恶心、呕吐、胃部不适及腹泻等不良反应，因此消化道溃疡患者慎用。除稀化黏素外，祛痰药宜在饭后服用。

（2）乙酰半胱氨酸含巯基，有刺激性气味，禁用于支气管哮喘患者、严重呼吸道阻塞患者及严重呼吸功能不全的老年患者；泡腾片含有阿司帕坦，苯丙酮酸尿症患者禁用；此药物成分内还有蔗糖的成分，糖尿病患者慎用。

（3）氨溴索因主要经肾脏排出，而老年患者常有肾功能低下的现象，因此要降低给药剂量或延长给药间隔；静滴给药时，注意不宜与pH＞6.3的溶液混合。

（4）氯化铵可引起电解质紊乱，使用时须监测血气分析，监测氯、钾、钠浓度。因此，本品禁用于肝肾功能不全、代谢性酸血症及镰状细胞贫血的患者，慎用于老年患者。

6．常见DDI

（1）氨溴索与抗生素阿莫西林、头孢呋辛、红霉素或多西环素等合用，可升高抗生素在肺组织的浓度。

（2）氨溴索与β2肾上腺受体激动剂、茶碱等支气管舒张药合用，具有协同作用。

（3）乙酰半胱氨酸能减弱青霉素、四环素及头孢菌素类药物的抗菌活性，因此不宜与上述药物合用，必要时可间隔4小时交替使用。