第四节 老年人用药实践中的注意事项

一、重视老年人的用药依从性

老年患者对药物治疗的不依从或依从性较差是一个很大的而且常被忽视的问题。据统计，老年人对药物治疗不依从或依从性差的比例可能高达50%。很多情况下，老年患者可能不愿意承认他们没有使用药物或者没有遵循医嘱服药，因此如果医务人员怀疑发生了用药不依从的情况，需要考虑患者的经济、认知和功能状态等情况，并进行重新评估，还必须注意询问患者对药物和疾病的理解。

认知损害会造成老年患者用药的不依从，如患者忘记服药或混淆了药物种类。简化治疗方案，并由专业护理人员进行药物治疗管理，可以提高老年患者的用药依从性。而有的老年人由于患病日久，用药后病情好转而需减量或停药，却仍继续按常量长期服药，或滥用滋补药、抗衰老药等，对药物治疗存在依赖心理。对于这些老年患者，实施恰当有效的心理护理是十分必要的。

同时也应注意到，很多老年患者由于衰老或机体功能退化，导致其阅读药物说明书、打开药盒、倒出药片或甚至倒一杯水都有可能存在困难，所以应对老年人进行常规的功能评估。此外，对老年患者进行额外的健康知识讲座和教育，加强其对药物作用的认识，特别是对无症状疾病（如糖尿病或高血压）的治疗，也是十分必要的。此外，老年患者在用药时，需要医务人员再次确认某种特定药物安全性和可能的不良反应，特别是新处方的药物或可能发生严重不良事件的药物（如华法林）。

二、重视个体化给药

在对老年患者开展的临床用药实践中，与药代动力学指标不匹配的不良反应时有发生，需要临床医师和临床药师认真观察和随访，以提高药物治疗的有效性和安全性。有条件的医院或社区卫生服务中心可建立老年患者的药历，记录其治疗方案、用法、用量、发药数量和服药时间、患者服药后的反应、用药指导及需继续观察的项目等。尤其针对糖尿病患者、使用抗凝药物的患者、癌痛患者等，由药师对用药的效果、药物间的相互作用进行定期评估，协助医师为患者制订个体化的给药方案并及时调整用药方案。

目前，针对特殊人群或治疗窗窄的药物开展血药浓度监测的方法已广泛应用于临床，并取得了良好的成效，根据血药浓度监测及PK / PD的结果，调整给药方案，既能提高疗效，又可有效预防潜在毒性反应的发生。近年来，随着基因组学的飞速发展和药物治疗模式的转变，除血药浓度检测外，药物治疗相关基因、受体测定等技术手段也逐渐被应用到个体化用药方案的设计中。检测患者用药涉及的相关基因，如代谢酶（在使用氯吡格雷时，检测CYP2C19基因；在使用华法林时，检测CYP2C9基因）、药物转运体（在使用地高辛时，检测P-gp基因ABCB13435C/T的多态性）、药效受体靶点（在使用吉非替尼时，检测EGFR基因是否发生突变）及免疫相关基因（在使用卡马西平时，检测Stevens-Johnson综合征相关的HLA-B*1502基因）的基因多态性，显著提高了临床药物治疗的个体化水平，为实现精准治疗奠定了基础。

三、重视药物治疗的最优化

对老年患者来讲，药物治疗的最优化使患者在药物治疗过程中安全性、有效性和经济性等方面均获益最佳，在过度处方和不足处方之间达到一种平衡。

一方面，老年患者的药物过度处方是一个问题。过度处方不仅仅指使用了过多的药物，还意味着不恰当的药物选择、剂量或给药方式。一个大样本的药物使用调查结果显示，在门诊患者中，20%以上的老年患者接受了至少一种潜在不恰当的药物；近4%的门诊就诊和近10%的住院老年患者中，有一种或多种药物被认定为“从不”或“在极少的情况下”是恰当的。不恰当处方或过度处方的潜在结果包括ADR、DDI相互作用、重复用药和不必要的花费。影响不恰当处方或过度处方的相关因素见表1-4。据研究，对于老年患者，每次给予新药或调整用药剂量时，常规开展药物重整（Medication reconciliation）可能有助于防止过度处方的发生。

另一方面，老年人的药物处方不足也是一个问题。处方不足可能是由于医师想避免过度处方或避免复杂的药物方案，也可能有些医师认为老年人不会从疾病的一级或二级预防用药方案中获益，或不会从慢性病（如高血压或糖尿病）的强化治疗中获益。老年患者的药物处方不足的典型案例有：在患者发生急性心肌梗死后24h之内及出院的处方中未给予阿司匹林；未给予房颤患者华法林；心血管事件治疗及预防处方中未给予HMG-CoA还原酶抑制剂；对高危NSAIDs诱导的胃肠道出血的患者未给予胃黏膜保护剂；在进行疼痛控制时，未给予适当的镇痛药。

四、重视药物不良反应的防治

ADR是指药物在正常用法、用量下出现的有害的或与治疗目的无关的反应。对于老年患者，ADR的一系列危险因素见表1-5。ADR估计可以占老年人急性入院原因的5%～28%。据分析，老年患者的ADR较常见但通常是可预防的，大多数的错误发生在开具医嘱和用药监测阶段。心血管系统药物、NSAIDs、降血糖药、非典型抗精神病药、抗凝药和利尿剂是与ADR有关的最常见的药物。

一个常见的ADR和多重用药的途径可被生动地描述为“处方瀑布”。处方瀑布的意思是，一种药物导致了药品不良事件（ADE），但这个ADE又可能被错误地认为是一个独立的诊断，使得医生又给予患者更多的药物，使患者置身于额外的ADE和更多药物的危险中。例如甲氧氯普胺诱导帕金森病，然后医生会给予抗帕金森药物；CCB引起外周水肿，然后医生会给予利尿剂。

五、注意DDI

DDI是指两种或多种药物同时使用时，发生了预期作用以外的药理作用或临床反应。而DDI常导致ADR的发生。在处方药物中，心血管和神经精神系统药物是引起DDI的最常见的药物。最常见的不良反应包括神经精神性（主要是谵妄）反应、低血压和急性肾衰竭。与DDI相关的危险因素包括患者多重用药、有多名处方医师和在多个药房取药。

DDI有多种形式，如药物吸收增加或减少，有相似或相反的药理作用的药物合用引起药物作用的相加或拮抗，药物代谢酶的抑制或诱导等。对CYP450系统的研究证实，大量DDI与不同的CYP450同工酶有关。但年龄对CYP450的影响以及临床上对于合理处方的定义，目前尚未完全明确。

六、重视辅助干预措施的作用

由于老年患者常常存在使用药物种类太多、用药方案太复杂、需长期治疗、药费昂贵、过度关注ADR、认知功能下降及躯体功能障碍等多方面因素，导致用药依从性差，严重影响药物治疗的效果。因此，除药物治疗本身外，对非药物因素进行关注，以及其他非药物干预措施的实施对于老年患者合理用药可能产生事半功倍的效果。

非药物干预措施主要包括如下几个方面。

（1）重视患者的参与及意愿。在对老年患者进行用药评估的过程中，对药物的所有变动计划应与患者进行充分讨论，并达成一致；同时为老年患者提供饮食、生活方式等方面的干预意见，特别是高血压、高脂血症、糖尿病等慢性病患者，以期获得最佳的治疗效果。

（2）开展依从性指导，如开发简明易懂的COPD、哮喘、疼痛等方面的评价工具，拍摄用药教育视频等，帮助患者认识疾病的严重性和用药的必要性。

（3）建立完善的随访机制，跟踪评估用药情况，尤其是对慢性病老年患者。如针对易漏服、误服药物的情况，应帮助患者建立药物日程表和备忘录，准备多室隔开的药丸盒等。