实训与指导

实训项目 基于社会医学角度的疾病分析及其防治策略的制订

(一)实训目标

1．检验对社会医学的概念、社会医学研究的内容、社会医学的基本任务等知识的理解和掌握程度。

2．训练从社会学角度分析疾病发生及发展的原因及其危害的基本能力。

3．掌握从社会医学角度制订疾病综合防治的策略和措施的能力。

(二)实训内容与形式

要求根据以下材料进行思考分析与训练。

实训材料 从社会医学角度看我国结核病的防治

结核病是一个古老的疾病，至今仍在危害人类的健康，而我国更是全球不多的几个结核病高负担国家之一，新发病例约占全球的16%。因此，我国的结核病的防治工作任重而道远。在20世纪中叶，有效治疗和治愈结核病的药物就已经开始被使用，而目前最为有效的DOTS防治策略也已经推行了近20年。但令人困惑的是在全世界如此努力下，结核病不但没有被逐渐控制的迹象，反而越演越烈，实为现代社会所不可接受。据WHO数据显示，1995年全世界有300万人死于此病，而到2003年，全球每天仍有5000人死于该病，每年罹患结核病的人数超过800万。到2006年，全球结核病患者仍有1440万，其中新发病例有920万。这些数字表明全球在近15年间，对结核病的防治未产生根本效果。

造成上述情况的原因有很多，其中对该病的认识程度不够是最主要的，这直接影响了政府的决策和相关职能部门对决策执行的力度。为此，我们撰写此文对目前结核病防治以及在DOTS策略执行中出现的问题，从社会学更广阔的角度进行分析，从全面健康促进的角度提出进一步改进的意见和应对办法。

1．对现阶段结核病防治模式的反思

控制结核病的传播与流行离不开三个环节，即“传染源、传播途径和易感人群”，目前所有的防治手段均围绕此三个环节展开，但需要研究的是应该以怎样的尺度去把握这三个环节，在每个环节当中什么才是主要矛盾，如何理解人与微生物的关系等。

首先值得商榷就是“消灭结核病”这一传统思维。这种传统思维几十年来充斥着整个传染病领域，其出发点是积极的，但不理性。消灭一种传染病在理论上可以实现，但人们往往忽视随后而来的严重后果。从更宏观的人类群体的角度来看，将结核病发病率控制在某一个相对较低的水平是“合适”的，“零发病”几乎是不现实的。也正是出于此考虑，WHO提出到2050年的目标是：消除作为公共卫生问题的结核病，将其发病率控制在每100万人口中有1例结核患者。但因受到消灭天花的鼓舞，我们更习惯将“最终消灭”或“零发病”定为终极目标。这不但不利于防治政策的制定与执行，反而可能会使病原体在巨大环境压力下出现耐药性、突变，最终危害人类健康。

第二，要深刻理解“阶段传播途径”。诸如SARS期间的“与世隔绝”是处理疾病暴发或流行时的非常之举。频繁采用只能说明日常预防管理工作存在疏漏。“切断传播途径”更深刻的含义是：在不影响正常社会交往、不干扰正常社会秩序的前提下，尽一切可能去阻断结核病的传播。由于人具有社会属性，正常的社会交往是必需的，而传染病工作者需要做的是如何让这种交往变得“安全”，这才是我们今后需要努力的方向。

第三，对于“易感人群”的防护应当从两个层面入手，即物质层面的疫苗接种以增强人群免疫力和精神层面的传染病知识的科普宣传。遗憾的是每当提及易感人群的保护时，我们更多地想到的是前者，却很少意识到最好、最持久的“免疫力”是让群众了解并掌握相关结核病防治知识。研究表明，让大家掌握一些哪怕是最简单的结核病预防知识都会为社会带来巨大的改变。因此我们在强调免疫接种的同时，更应当下大力气在人群中宣传和普及结核病的知识。

2. DOTS策略的实施要充分考虑社会因素的影响

结核病不仅仅是一种生物性疾病，更是一种社会性疾病。由于该病主要危害到穷人和虚弱的人，因此社会影响因素更重要。但当我们在分析结核病防治不利的原因时，往往过分强调结核病的生物因素，这是单纯生物医学模式在现代疾病防治中的具体表现。早在20世纪初，人们就已经提出了生物—心理—社会的现代医学模式。但现在看来，在医学的很多领域和环节，新的医学模式还相当程度地停留在口头上、书本中、课堂里。就连目前唯一有效的DOTS策略也更多的是强调患者的规律治疗，而对治疗以外的社会因素阐述不多。

生物—心理—社会医学模式强调的是三者的有机结合，任何一种疾病的发生与发展都离不开这三方面的影响。同理，任何一种疾病的预防和控制也都应当从这三方面入手。因此在DOTS策略的执行过程中，首先要充分考虑到相关社会因素的影响。例如政府的主导和社会各阶层的参与等，要意识到结核病的防治绝非卫生部门自己的任务。大量的研究表明，很多社会因素在结核病的发生发展过程中发挥着重要的作用，改善这些外部因素将有助于结核病的控制。其次在执行“面视”、“规律”、“联合用药”、“严格化疗方案”这些DOTS策略的核心内容时，要有多种激励措施以保证效果。因此人的因素永远是第一位的，再好的策略和方案如果得不到严格执行，终究是纸上谈兵。执行者的不负责与懈怠不但增加了执行成本，而且也使DOTS策略的目标难以达成。第三，结合我国国情，要加强对流行人口中DOTS策略的实施研究。

3．积极的应对

(1)深入理解结核病高患病率人群的社会背景和价值取向将有助于结核病的控制。结核病在所有国家都是一个穷人和弱者的疾病，其防治早已不仅仅只是一个公共卫生问题，而且更成为一个人权和社会公正问题。这一事实使结核病的研究和管理除了医学层面外，还需要有政治和社会层面的参与。因此在发展中国家提出和建立如何指导结核病防治的公共卫生框架是当务之急。

(2)将结核病防治工作与我国的基层卫生保健工作结合起来纳入管理。社区及乡村医生大多是最早发现结核病患者的医务工作者，他们也是最有可能密切督导患者坚持规律服药的医生。所以要强调将结核病防治与基层卫生保健紧密结合的工作方针，这也是稳步推进DOTS策略实施的一个有效途径。

(3)要广泛宣传结核等传染病的防治知识和国家的方针政策。知识的宣传与普及不但要针对结核病患者，还要针对广大的人民群众以及基层医务工作者。要找准教育盲点，做到方式、对策多样。重视对健康教育内容和方法的研究，就是要因人而异，根据不同年龄性别特点等来制定具有个性化的健康教育方案。

综上所述，结核病的防治从根本上讲是一个社会问题而不是单纯的医学问题，要充分考虑到社会各因素对本病的影响，不但要有政府及相关部门政策的协调和配合，同时还要有全社会的参与。

(材料来源：王剑，孔繁增．从社会医学角度看我国结核病的防治[J]．医学与哲学，2009,30(6):60－61．内容有整理)

请思考并回答以下问题。

1．根据上述材料，到2006年，全球结核病患者仍有1440万，这些数字表明全球在近15年间，对结核病的防治未发生根本改变，为什么？

2．如何从社会医学角度对结核病的病因进行分析及诊断？

3．如何从社会医学的角度对结核病进行综合防治？

(三)实训要领

1．学习和掌握实训所涉及的社会医学概念、社会医学研究内容和基本任务等主要知识。

2．查找文献资料，并结合本章的主要知识点，对疾病做出社会病因学，分析和提出社会医学的“处方”。

3．汇报实训成果，并交流心得。

(四)实训要求与考核

1．独立或分组完成。针对实训材料提出的问题1，请独立完成资料查找、分析、总结归纳，撰写书面记录等工作，最后由老师打分。对于实训材料问题2和3，请分组完成，将班上同学按照学号先后顺序分为2小组，一个小组负责“从社会学角度对结核病的病因进行分析和诊断”相关资料查找、资料分析、资料整理等，另一个小组负责“从社会医学角度对结核病进行综合防治”相关资料查找、资料分析、资料整理等。每个小组通过投票选出一名组长，对本组的学习成果进行汇报。汇报完成后，两个组的同学根据汇报成果以及所学的知识讨论社会病因学分析与提出社会医学的“处方”的关系。

讨论结束后，小组组长根据小组成员在参与资料查找、资料整理、资料分析、小组讨论、成果汇报等过程中的贡献度进行初步评分，最后由任课老师在组长打分的基础上进行打分。

2．提交书面记录。要求(1)按照实训后的问题依次提交书面记录；(2)字数在2000字左右，观点明确、有理有据，既要讲清楚作为理由和依据的基本知识，又要针对材料事实进行分析得出明确的结论。

(五)实训书面记录或作业

实训书面记录

1．根据上述材料，到2006年，全球结核病患者仍有1440万，这些数字表明全球在近15年间，对结核病的防治未发生根本改变，为什么？

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2．如何从社会医学角度对结核病的病因进行分析及诊断？

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3．如何从社会医学的角度对结核病进行综合防治？

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参考文献

[1]李鲁，吴群红．社会医学[M]:4版．北京：人民卫生出版社，2014.

[2]邹宇华，邓冰．社会医学[M]．北京：科学出版社，2014.

[3]王志中，王洪奇．医学社会学基础[M]．北京：军事医学科学出版社，2013.

[4]王剑，孔繁增．从社会医学角度看我国结核病的防治[J]．医学与哲学，2009,30(6):60－61.

(黄仙红 王小合)