第7章 保罗：三岁，便秘，时不时会尿床

母亲再婚，孩子受到严重情绪影响

一位儿科顾问医生请我看看三岁的保罗，因为保罗的便秘问题经过多种药物的治疗都没有得到解决。这位儿科医生第一次见过保罗之后，给了他轻泻盐和饮食调理的处方，此外还给了P女士一些具体指导，告诉她如何帮助儿子养成规律的排便习惯。第二次复诊时，P女士的报告让医生大为紧张。使用大剂量时，药物产生了“强烈的排空效果”，而由此造成的混乱让P女士觉得这对保罗来说太不公平了。使用小剂量时，保罗还是继续忍住自己的粪便，于是P女士现在“每隔三天就把保罗放在浴盆里，并鼓励他把粪便排到水里”。儿科医生认为这并不是简单改变药物剂量的问题，并且努力向P女士解释让保罗在浴盆里排便既不卫生也不是正确的教育方式。P女士说，她同意这确实不卫生，但是其他方面并没有问题。我不知道他们的讨论是如何进行的，不过儿科医生最后还是说服P女士去咨询一位儿童心理医生。P女士勉强同意来找我。

保罗的生长发育挺正常，他十八个月的时候就能控制大小便了。但是过了一段时间之后，保罗开始有不愿排便的情况，P女士向健康随访员和医生寻求帮助。保罗尝试了各种药物和饮食疗法。她还给保罗穿上纸尿裤，并鼓励他在里面排便。她还尝试用进度表进行各种奖励，但保罗的排便问题仍然继续。最后，保罗被转诊到一位顾问医生那里，而这位医生现在请我看看保罗的问题。

第一次见面时我听到了一个非常特别而悲伤的家庭故事。P先生将近五十岁，他在前一段婚姻里有三个孩子。他的工作使他常常要到国外出差，所以他跟保罗的相处时间很有限。P女士现在三十八岁。她之前跟另外一个男人结过婚，那个男人很想要孩子，但是她一直都没能怀上孩子。后来，她跟别人发生了一段短暂的婚外情，于是他们夫妇决定分开。但是P女士很快就发现她怀孕了。她陷入了巨大的精神痛苦，因为她对肚子里孩子的父亲几乎一无所知。她跟丈夫进行了一次痛苦的会面，丈夫恳求P女士继续跟他一起生活，因为他们现在终于有了一个梦寐以求的孩子。但是P女士再三考虑之后决定，孩子应该跟亲生父亲一起生活，于是她离开了原来的丈夫。令人悲伤的是，她跟P先生结婚之后没能建立起稳定的关系，而且他们的婚姻里出现越来越多难题。

在所有儿童排便失常的病例中，我通常都会询问父母的排便习惯。但是P先生和P女士都“从未注意”这个问题，他们都觉得自己大概两三天会有一次大便。至于保罗，P女士告诉我，保罗会“像青蛙一样”把腿蜷缩在肚子上，她相信保罗这样收起双腿是为了保证不让粪便排出来。不过，保罗偶尔也会坐在便盆上正常排便。

保罗在我的房间里很快进入自由自在的状态。他摆弄着几个玩具，微笑着对我表示友好。他不太回答我的问题，但显然想让我关注他的活动。他拿起一些水笔，笨拙地画了一些歪歪扭扭的线条，但他很快就拿着蜡笔敲打，弄出很大的噪声，而且他示意我要跟着噪声跳跃。我每跳一下，他就哈哈大笑，又快乐又兴奋，只想不停重复这个游戏。过了一会儿，他停下来走向玩具屋。他现在很安静，也许是在听我跟他妈妈说话。

P女士生下儿子之前并没有跟孩子相处的经验。她是一个充满爱心的母亲，但是对于保罗的行为和言语，她只能留意到表面的意思。P女士根本就不相信保罗的游戏隐含着什么意义，或者保罗在这个年龄会有自己无法说出来的情感和思想。我指出保罗的排便问题可能跟他的情感和思想有关，而不是某种需要药物或饮食调节的生理问题，P女士尽可能礼貌地表现出她的怀疑。保罗尝试过各种药物干预，但都以失败告终，所以P女士愿意考虑其他的诊断途径，但是她无法认同一个孩子的身体功能会受到情绪的严重影响。

我举了一些例子试图说服P女士。我记得保罗的游戏，他一边乒乒乓乓地制造噪声，一边要求我要跟着跳跃。我向P女士说，这可能代表着保罗害怕排便时发出的噪音。保罗马上清晰地说：“是的！”但是P女士温和而坚定地说，保罗不可能听到任何噪音，因为无论保罗使用便盆、水还是纸尿裤排便，都“不会有乒乒乓乓的声音”。我笑了起来，承认她说得对，但是保罗可能听到别人发出的噪声，或者是一些毫不相关的噪声。谁知道呢？只是要注意排便和噪声之间存在的关联，保罗对这个说法也表示同意。P女士只得承认这个事实，但她还是不太相信。

我跟P女士强调让保罗在厕所里养成规律的排便习惯很重要，这样他就不会把排便跟某种恐惧或其他念头联系在一起。这时，我们的见面时间快结束了。她问我服用药物的问题，我说这个问题她必须跟儿科医生讨论。P女士在整个谈话过程中都很疑惑，不过她说“会试试看”。

两个星期后，我再次见到保罗和他妈妈。他们看起来都更放松一些，但情况并没有什么明显的进步。我和P女士坐在和上次见面相同的位置上，而保罗则在房间里玩玩具。他拿起一些火车和轨道，接着把轨道摆成一个圆圈，又在那一圈轨道的一个节点摆上一个隧道，然后开始让火车移动。他又建了一个更小的圆圈，那个隧道还是继续保留，现在他开始移动一些车厢，让这些车厢互相碰撞，并且从他的嘴巴里发出巨大的噪声。一节车厢每次都卡在隧道里，这时保罗就会拿起身旁的一把尺子，吵吵嚷嚷地“使劲”把车厢推出隧道。P女士说保罗“很喜欢噪声”。P女士还是只能注意到表面的行为，只是把重点放在保罗游戏中的动作上。我很想帮助保罗向他妈妈传达让他备受困扰的东西，为了达到这个目的，我就必须解读出保罗通过火车游戏传递的信息。我特意用非常柔和的语气对P女士说，铁轨和隧道可能代表了保罗对肛门的认知。P女士非常惊讶，不过她马上轻声询问保罗：“这是你的屁股吗？”保罗说：“是的。”有了保罗的确认之后，我继续指出保罗总是让一节火车卡在隧道里，然后又特别使劲地把它推出去。我特别强调“卡住”和“推出”，补充说保罗正在描述他对自己体内发生的事情的焦虑，并且害怕可能会从自己体内出来的东西。此时，我们迎来了一次意外的转折。P女士出人意料地告诉我一个儿童故事，保罗总是要求妈妈把“火车头亨利”的故事念给他听，故事中的火车头被卡在隧道里。每次P女士读到这个地方，保罗就会变得紧张不安，还会问她亨利怎样才能出来。

毫无疑问，P女士终于看出保罗的游戏、保罗总是让她讲那个故事、保罗对那个故事的反应，还有保罗不肯让粪便排出自己身体之间的联系。P女士看起来松了一口气，而保罗显然很高兴他的游戏被人用语言解读出来。虽然P女士有了新的领悟，但为了保险起见，她还是请求我提供一个可以操作的具体计划。我们在讨论中提出要给保罗的进步制订一个表格，而他的进步可以为他赢得“一个小铁球”，这是保罗特别想要的东西。我强调说关键是不要问保罗想不想去厕所，而是每天同一个时间都把他带到厕所里，这样他的身体才能养成自己的排便规律。

P女士当时不想继续预约见面，于是我们商量好她会告诉我保罗的进展。两个月后，P女士报告说保罗现在已经养成了两天一次大便的规律，而且不需要再使用任何药物。让我惊讶的是，她还提到保罗时不时会尿床，这件事她之前并没有跟我说过。我请P女士再来就诊，但是她拒绝了，说保罗“再长大一些就好了”。我只能接受。P女士无法理解这个事实：尿床可能会像便秘一样给保罗带来许多痛苦。从预估的角度，这对保罗的发育来说不太好，但是即便没有父母的帮忙，保罗也可能慢慢学会控制自己的膀胱。

点评

P女士没有再去找那位儿科医生咨询，但我从那位全科医生那里听说保罗维持了正常的排便习惯。我们的见面交谈显示出，保罗用他的游戏作为一种语言来表达他无意识的焦虑，可惜他的妈妈不能体会这是一种多么宝贵的能力。P女士就像J女士（珍妮的妈妈，详见后文）一样，只能接受孩子用语言表达的思想和情感。我相信，这就是温尼科特称为“假我”（1960）的一个重要因素，孩子学习并顺从母亲的意思和期待，结果他们的某些思想和情感只能通过躯体症状或特定行为来表达，或者根本就无法表达。

保罗的例子很好地展现出，一个孩子参与咨询时就像做好了家庭作业。我相信这种情况常常发生，但是咨询师要发现孩子提供的线索并不容易。我坚持的信条只有一个，那就是孩子很想摆脱自己的问题，而且会在心里评估这个陌生人是不是自己的潜在帮助者。如果这个医生符合孩子的期待，那么他就会“敞开心扉”，然后这个医生的责任就是去寻找跟症状有关的线索，去说出孩子的认知和感受。比如说，我就是这样解读保罗的问题的。保罗用玩具发出越来越大的噪声，就好像他的粪便也会制造出这样的噪声，这让他既兴奋又恐惧。

我不知道P女士是如何帮助保罗克服对厕所的恐惧的，因为她的拒绝，我也不知道她是如何处理保罗尿床的问题的。这可能是因为她抗拒我的诊疗方式，也可能是因为她无法看出保罗正在她的教养之中慢慢学会独立。可惜我没有机会去探明这些可能性。