三、伤科气血筋骨辨证理论的构建

辨证论治是中医学的主要特点之一，而中医骨伤科学作为中医学的一个独特分支，辨证论治有着其自身的特色，更能体现局部与整体的辨证关系。目前中医骨伤科的辨证模式以整体辨证为主，缺乏特异性。另一方面又将西医的疾病分型或病理分类与中医的证候分型简单对应，并不利于发挥中医辨证论治的特色。目前在中医骨伤领域讲到“辨证”时，大多还是遵循八纲、气血、脏腑、经络和卫气营血辨证等，在近代中西医结合医学兴起后，我国学者结合损伤的现代医学病理特点创造性的提出所谓“三期辨证施治”。由于这一辨证体系仅按早、中、后三期的划分衍生出几种有限的治法方药机械套用，有悖于中医辨证论治的精神。同时，以上辨证方法并没有体现出损伤的主体——筋骨，因而缺乏对伤科临床的指导意义。基于此，先生提出重建中医骨伤科辨证体系，增强辨证特异性，在整体辨证的同时尚需结合局部气血筋骨辨证，以全面反映伤科疾病的本质，指导临床治疗。

先生认为伤科疾病的主要病机乃气血紊乱，筋骨损伤。正如《杂病源流犀烛·跌仆闪挫源流》所说：“跌仆闪挫，卒然身受，由外及内，气血俱伤病也。”人体在遭受损伤时，首先皮、肉、筋、骨、脉损伤，气血不得流畅，由外及内引起气血脏腑功能紊乱，从而引起机体的一系列病理变化。《医宗金鉴·正骨心法要旨》云：“损伤之后，瘀血为患”，“跌打损伤之症，专从血论。”明确指出了气血在伤科辨证论治中的重要地位。

筋，按照中医学文献包括筋络、筋膜、肌腱、关节囊以及软骨的统称。《素问·五脏生成篇》云：“诸筋者，皆属于节”，说明人体之筋都附着于骨与关节，能使人体关节活动。筋骨关节的活动，则有赖于气血的濡养，正如《灵枢·本藏》云：“血和则筋脉流行，营复阴阳，筋骨坚强，关节清利矣”。又《素问·五藏生成篇》云：“足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄”。若四肢筋骨失去气血濡养，则肢体就不能步，不能握和不能摄，不能作正常的运动，正如《圣济总录》曰：“人之一身，血营气卫，循环无穷。或筋、肉、骨、节误致伤折，则气血瘀滞疼痛。仓卒之间，失于调理，所伤不得完，所折不得续，轻者肌肤壅肿，重者髀臼挫脱。”说明气血与筋骨的正常关系对于维持人体关节正常活动至关重要，相反，在病理状态下，气血筋骨对于伤科疾病的辨证论治无疑是不可或缺的。

有鉴于此，先生认为对于伤科疾患的治疗就必须对气血筋骨的生理功能、病理变化以及对脏腑功能的影响都有深刻的认识，在筋骨损伤施治之先，就得对气血运行的情况，筋骨的形态、位置以及气血筋骨损伤的程度充分了解，才能辨证施治和辨位施法。因此，气血筋骨辨证是有别于八纲辨证体系的骨伤科特色辨证方法。

（一）辨全身气血

气血与损伤关系极为密切，当人体受到外力作用后，常可导致气血紊乱而产生一系列病理变化。《素问·阴阳应象大论》认为：“气伤痛，形伤肿。”《难经》说：“气留而不行者，为气先病也，血壅而不濡者，为血后病也。”《杂病源流犀烛·跌仆闪挫源流》指出：“跌仆闪挫，……气血俱伤病也。”《张氏医通·跌仆》亦认为：“损伤一证，专从血论。”这说明损伤的病理机制，主要是气血功能的紊乱。气血是人体生命的重要物质，损伤后由于气血循行不畅，皮肉筋骨与五脏六腑失去濡养，以致各器官组织的功能活动发生异常，而产生一系列病理变化。

气血的病理变化在临床上主要表现为伤气与伤血两方面。由于气血的生理关系，伤气往往兼有伤血，伤血也常兼有伤气，临床上以气血两伤为常见。如气滞血瘀、气虚血亏、气随血脱等，便是气血紊乱的不同病理表现。

1．伤气

伤气主要是因损伤而致气机运行失常，可归纳为气滞、气闭、气逆、气脱、气虚等。前三者多属实，后二者属虚。

（1）气滞：指气机运行不畅。表现为无形之疼痛，其痛多无定处，且范围较广，忽聚忽散，无明显压痛点。

（2）气闭：指气机运行完全或接近完全阻滞。多见于颅脑损伤，临床表现为晕厥，神志昏迷，牙关紧闭，四肢抽搐等。

（3）气脱：为气机失调之脱证。表现为伤后突然神色颓变，面色苍白，口唇发绀，汗出肢冷，呼吸微弱，脉细数。

（4）气虚：为气机虚弱无力。多见于伤后日久，正气虚衰。临床表现为隐隐作痛，漫肿不散，头晕目眩，少气懒言，心悸怔忡，食少多汗，脉虚细无力。

（5）气逆：气机上逆不顺，循行失常。若气逆于肝胃，则见胁肋及脘腹疼痛，胀闷，嗳气呃逆；若上犯肺金，则咳喘上气，呼多吸少；若气机上逆，蒙闭清窍，则神志朦胧，泛泛欲吐，或健忘、烦躁、视听障碍。

2．伤血

指损伤或邪毒致血行之道不得畅通，或血液不循常道。可分为血瘀、出血、血虚、血脱、血热等。

（1）血瘀：无开放创口之内伤者，离经之血停积于皮下，肌腠之间，或蓄积于脏腑、体腔之内，难以消散，即成瘀血。临床表现为肿胀青紫，刺痛，咳呛及转侧时疼痛显著。体表瘀血常有青紫瘀斑，内脏瘀血常可触到肿块。

（2）出血：指离经之血溢于脉外。溢于体外者为外出血，如创口出血，吐血，衄血，咳血，尿血，便血等；溢于体腔如胸腔、腹腔者为内出血。

（3）血虚：损伤出血过多，或素体虚衰，营养不足等均可引起血虚。临床表现为面色苍白，头晕目眩，心悸气短，失眠多梦，手足麻木，舌淡苔白，脉虚细无力。

（4）血脱：因失血过多而致的脱证。表现为面色苍白，四肢厥冷，汗出如油，头晕目眩，心悸，唇干淡白，脉细数无力。

（5）血热：系热邪犯血分所致。表现为心烦，口干不欲饮，身热以夜间为甚，脉细数，舌红绛，或迫血妄行，出现衄血、吐血、尿血等出血现象。

3．气血两伤

兼有伤气与伤血的症状。由于气血是相辅相承，不可分割的，故损伤后伤气必及其血，伤血又常及其气，临床上多见气血两伤，或有所偏重。

（二）辨局部气血

筋骨损伤的临床症状，主要有肿胀，疼痛，功能障碍。疼痛和肿胀是伤气和伤血的病理反应。《素问·阴阳应象大论》曰“气伤痛”，“形伤肿”，气无形，血有形，故先痛而后肿者，气伤形也；先肿而后痛者，是形伤气也。

气伤痛，人体遭受外力，经络受损，气机运行不畅，不通则痛。《素问·举痛论》曰“诸痛皆因于气”。气受伤，经脉闭塞，营卫不和，气机阻滞，瘀血形成，“客于脉中则气不通，故卒然而痛。”瘀血为有形之物，渗于肌肤腠理必然肿胀。所以说，先痛而后肿者，为气伤形也。

形伤肿，形体血脉受伤出血，离经之血便是瘀。若形体脉络受伤，血溢脉外，离经妄行，渗于肌肤腠理之间，而致局部肿胀。《理伤续断秘方》指出“凡肿是血作”。而瘀血阻络则致气机运行不畅而出现疼痛，故说“先肿而后痛者，形伤气也”。而血脉受伤在骨伤辨证里面是非常重要的一方面，临床上辨血脉则需首先明辨脉管系统解剖循行，其次辨明脉管损伤的类型，即动脉或静脉，不全断裂还是完全断裂。而血脉损伤是骨折脱位的主要并发症之一，直接影响着治疗方法的选择和预后。特别是合并筋膜间室综合征时局部气血辨证尤显重要。所以，必须重视局部的气血辨证。

在临床表现上，肿胀与疼痛多是同时出现，而病机则为气与形俱伤，不能完全分开。值得注意的是，伤科临床上有一特例：骨筋膜室综合征。其病理演变过程为疼痛转为无痛，而肿胀则进一步加重。这时不能简单认为病机为“形伤肿”。其实质应为“气伤形”与“形伤气”的恶性循环，最终形与气俱伤。

（三）辨筋骨

辨筋骨是中医骨伤科辨证所特有的，是不同于八纲辨证体系的特色辨证方法。就“骨折”而言，只讲整体辨证，难以做出确切诊断，必须深入到局部筋骨。因为凡是骨折，全身症状基本相同，但从骨折移位、并发症等情况看，却是千差万别。因此，不辨筋骨，就抓不住骨折的实质。只有对骨折移位、筋骨损伤情况做出全面的分析判断，才是实质性诊断。只有诊断确切，才能根据骨折的移位及筋骨的损伤情况，施行有效的整复方法、指导内外用药和功能康复。

1．辨筋 筋相当于现代医学的肌腱、肌肉、韧带、关节囊、关节软骨、椎间盘、神经等。肌肉、肌腱、韧带遭受损伤，若是完全断裂（筋断），其断端多必回缩。且因维持肢体、关节的力量失去平衡而出现畸形或关节的运动功能丧失。不全断裂者（筋伤）仅部分纤维失去联系，肢体畸形不明显或运动功能不完全丧失。因此，筋伤与筋断的病机和临床表现是有区别的，同时两者治疗方法及预后亦不同，必须明辨，否则易导致治疗上的严重错误。

关节囊内滑膜损伤，易产生积液，表现为关节囊肿胀，活动受限，多数经制动及恰当治疗积液可以吸收，但制动过久肌肉废用性萎缩，以致关节不稳，容易再次受伤，形成恶性循环。

关节内软骨损伤，具有软骨板（盘）的关节如膝、腕，因挤压、扭转等暴力使软骨板发生撕裂或破裂。在关节活动时发生弹响或交锁不能完全屈伸、旋转。关节面软骨损伤，软骨组织血运差，难以自行修复，关节长期处于病变状态，日久即发生退行性骨关节病。

肌腱及腱鞘的炎性损伤。由于急性或慢性劳损，引起肌腱及腱鞘水肿，鞘内积液。日久渗液吸收，鞘壁机化肥厚，产生狭窄或粘连，影响肌腱在鞘内滑动，以致影响关节活功，成为临床常见的狭窄性腱鞘炎。

筋出槽，即筋的位置异常。关节遭受暴力而异常活动，将维持肌腱稳定的支持带撕裂，则发生肌腱滑脱，又称为筋走。此外，由于长期慢性劳损，可使椎间盘变性，遭受外力，局部发生破裂连同髓核脱离正常位置，压迫神经根产生肢体放射性疼痛。其病机与筋出槽类似。

关节囊损伤引起关节不稳或半脱位。关节系由骨端及关节囊韧带组合而成。关节的稳定全靠周围关节囊、韧带等软组织，反复慢性劳损或急性外伤引起关节囊或韧带损伤则影响关节的稳定性，或形成关节错缝。常见的有寰枢关节半脱位、小儿桡骨小头半脱位、骶髂关节半脱位、脊柱小关节错缝等。

另外，周围神经损伤后，出现肌肉失于支配，长期废用萎缩，肢体关节不能活动。亦属于筋伤的范畴。

2．伤筋的类型

（1）筋断：肌肉、肌腱、韧带完全或不完全断裂而出现畸形或关节运动功能丧失。

（2）筋挛：或称筋短、筋急、筋卷、筋强，因外伤或肢体关节长期制动，而发生肌腱粘连，关节囊、韧带挛缩，肢体活动受限。

（3）筋出槽：或称筋翻、筋走、筋背、筋歪、筋转，因外伤或慢性劳损，使筋及其附属结构损伤而离开原位，造成相应功能障碍。

（4）筋萎：或称筋长、筋弛、筋纵、筋柔。因韧带、关节囊、关节软骨、肌腱、神经损伤，或伤后日久肌肉出现废用性萎缩，关节松弛不稳或错缝，出现关节弹响、交锁、屈伸不利或无力。

（5）筋结：或称筋粗、筋胀、筋聚。因慢性劳损，组织炎症、增生、变性，肌腱及腱鞘较正常增粗、肥厚，或局部有肿块高于体表。

3．辨骨 在骨伤科疾患中所见的“伤骨”病证，包括骨折、脱臼，多因直接暴力或间接暴力所引起。伤后会出现肿胀、疼痛、功能障碍，或畸形、骨擦音、异常活动，或因关节脱位，骨端位置异常，使附着于骨端之筋紧张而出现弹性固定。故临床辨治损伤当先明确伤骨的类型，才能采取相应的治疗方法。

伤骨的类型：

（1）骨裂：包括青枝骨折、裂纹骨折等无移位骨折。摸之肿胀、疼痛，但畸形不明显。

（2）骨折：摸之可有骨擦感或骨擦音以及异常活动。包括横断、螺旋、斜行等移位骨折。

（3）骨碎：摸之有“辘辘”及“淅淅”的声音。指粉碎性骨折。

（4）近关节骨折：关节局部肿胀、疼痛，活动受限。指关节内骨折。

（5）折骨裂肤：指开放性骨折。

（6）脱臼：关节畸形，骨臼空虚，弹性固定。

筋骨损伤的类型不同，则施行的手法或手术方案以及功能康复的方法就不同，所以，伤科辨证更应在辨局部筋骨气血上下功夫。

（四）气血筋骨辨证的应用举隅

伤科临床要解决的问题主要是伤气血和伤筋骨的问题。整体辨证可以指导伤科的内治，并不能指导骨折和筋伤的手法和手术治疗，因此，我们应该在整体辨证的基础上着重辨局部的气血筋骨损伤情况，根据局部气血筋骨损伤情况采取不同的手法或手术进行治疗。在筋骨损伤的诊断方面，X线、CT、MRI是骨科常用的检查手段，是手摸心会的进一步延伸，也是中医现代化必须应用的。同时临床上不论是骨折还是筋伤的早期，都存在局部气血损伤的问题，只是部位不同，血脉循行不同，出血量多少不同，临床表现不尽完全相同。这一方面，我们必须在整体气血辨证的基础上，结合解剖学知识辨局部气血。

以肱骨髁上骨折为例，我们可以根据整体辨证与局部辨证相结合的观点，首先辨整体气血，患者表现疼痛、面容憔悴、面色晦暗、夜寐不安、便秘、舌紫暗或有瘀斑，脉弦紧，辨证为气滞血瘀。局部气血辨证：表现肘部及前臂肿胀明显、疼痛，青紫，桡动脉搏动减弱，前臂及手感觉麻木，辨为局部气血瘀滞，肱动脉损伤，筋膜间室综合征。辨筋骨回答是筋伤、骨伤、还是筋骨并伤，骨折移位情况如何，通过临床查体发现桡侧三指麻木，拇指对掌不能，辨筋认为正中神经损伤。通过畸形、骨擦感、异常活动以及X线片等辨明骨折及移位情况，诊断为肱骨髁上骨折，伸直型。根据以上辨证结果，整体辨证指导内治，确定相应的内治原则及方药为活血化瘀、行气止痛，方用复元活血汤。局部气血辨证认为肱动脉损伤，筋膜间室综合征，治疗当切开减压，血管探查。辨筋骨有正中神经损伤及骨折，远端向后桡侧移位，治疗方法局部与整体相结合，选择手术复位、固定、血管神经探查。这样能够对病情进行全面分析，制定出手术或手法方案以及内治原则。亦兼顾到了并发症的防治，辨证结果对后期康复也有指导意义。

总之，气血筋骨辨证是局部与整体辨证的有机统一，整体辨证是以气血为中心，可以内联脏腑、经络。局部辨证包括辨气血和辨筋骨。辨局部气血则包括辨脉管的循行及损伤类型，辨筋骨则亦包括辨筋、骨、皮、肉等内容，与中医五体辨证相吻合。而气血筋骨辨证就是在局部五体辨证的基础上结合整体气血、脏腑、经络等的辨证统一体，是中医骨伤科辨证的特色辨证方法。