十二、腰椎管狭窄症临证经验

（一）病因病机

肾虚为其本，风、寒、湿、瘀皆为其标。

腰椎管狭窄症的主要临床症状为间歇性跛行，引起症状的机制之一是椎管内压力增高。椎管内压力增高除与腰椎管先天狭窄（即椎管有关解剖径线小于正常值）有关外，更多见的还取决于在此基础上所发生的构成椎管各解剖结构后天的病理改变。在这些后天病理性因素中，椎间盘的退变是主要的因素。腰椎间盘退变导致椎间盘涵水能力下降，椎间盘高度下降。随着椎间盘性能的下降，前、后纵韧带的预张力也减弱或消失。腰椎间盘膨出或突出，椎体间关节不稳，椎体骨赘形成，椎节间三点应力分布发生改变，应力重新分布使小关节所遭受的应力也加大。关节囊松弛并产生非特异性炎症，增生肥大。后纵韧带、黄韧带等软组织弹性减低甚至变得肥厚。在这些因素的共同作用下可使椎管的有效空间减少，当椎管内压力上升超过临界值时即可引起发病。其次，局部的肌肉痉挛也是间接导致椎管内压力上升的因素。如果此时椎管内压力已经处于发病临界状态，就会导致间歇性跛行发生。

引起间歇性跛行的机制之二是神经根营养供给障碍。神经根的营养来源有内外部的动脉供应及脑脊液的供应两方面，椎管狭窄使脑脊液对神经根的营养受限，此时由于外周的动脉血供尚能维持神经根营养，因而可能不发病，一旦出现局部的肌肉痉挛，使外周的动脉血供受限，就会造成缺血性的神经根炎，症状就出现。

先生认为本病属中医学腰腿痹痛范畴。先天肾气不足、肾气虚衰及劳役伤肾为其内因，反复遭受外伤，慢性劳损以及风寒湿邪侵袭为其外因。病机为肾虚筋脉不固，风、寒、湿邪乘虚侵袭人体机体经络，或负重、跌扭、劳损外伤等致血瘀经络，经络不通，气滞血凝，营卫不得宣通，以致腰腿痹阻疼痛。总之，肾虚为其本，风、寒、湿、瘀皆为其标。

（二）临床表现

疼痛乃是脊柱退变、神经根的营养障碍导致。

本病主要症状是腰痛伴下肢间歇性跛行，典型症状为缓发性、持续性的下腰痛、腿痛和间歇性跛行。腰痛在下腰部、骶部，腿痛多为双侧，可左、右交替出现，或一侧轻一侧重。疼痛性质为酸痛、刺痛或灼痛。间歇性跛行是其特征性症状，即当站立或行走时，出现腰腿痛或麻木无力，跛行逐渐加重，甚至不能继续行走，下蹲休息后缓解，若继续行走其症状又出现，骑自行车无妨碍。

本病临床表现为主诉多、体征少。其症状和体征的不一致是本病的特点之一。部分患者可出现下肢肌肉萎缩，以胫前肌及伸肌最明显，足趾背伸无力。受压神经支配区皮肤感觉减退或消失，跟腱反射减弱或消失，直腿抬高试验可出现阳性。但部分患者可没有任何阳性体征，病情严重者，可出现尿频尿急或排尿困难，马鞍区麻木，肛门括约肌松弛、无力，性功能障碍，两下肢不完全瘫痪。

先生认为在步行时出现间歇性跛行的症状是与神经根的营养障碍直接相关的，步行时神经根对血液供应的需要量增加，但腰背部肌肉进一步收缩致使脊神经根部血管生理性充血，继而导致静脉瘀血，引起了缺血性神经根炎，休息后循环得到恢复，症状便随之消失。腰部疼痛是由椎间小关节不稳造成的，局部肌肉保护性痉挛使症状进一步加重，下肢的相关症状是局部肌肉痉挛后神经根受到压迫而引起的神经反射。因而治疗上，在不针对腰椎管狭窄病理改变的前提下，缓解局部肌肉痉挛、改善神经营养状况是解除症状的有效途径。

先生认为本病属于退行性病变，其退变主要包括：骨、软骨、椎间盘、韧带的退变。整个病变过程是很缓慢的，是渐进的过程。这种退变最后引起脊柱骨性关节炎，虽然本病从其病理改变的角度被命名为腰椎管狭窄症，但引起症状的原因并非完全由腰椎管狭窄所致，临床上大量的病例在影像学检查中被发现具有较重的腰椎管狭窄改变，但其症状的轻重差异是显著的。最值得关注的是，大量的患者经过保守治疗后，影像学上狭窄的腰椎管并没有受到干预，但临床症状得到改善。这也就提示，还有导致症状的其他因素存在，椎间关节不稳是重要的一点，椎间关节的不稳定使椎体之间发生了旋转，力学传导因而异常。由于椎间关节不稳，造成了局部的肌肉痉挛，内外平衡均处于异常状态，同时导致了椎管内的血液循环不足，在局部产生无菌性炎症，引起了相关的症状。

（三）诊断

应用必要的现代检查手段，重在早期诊断。

本病临床表现为主诉多、体征少。除了缓发性、持续性的下腰痛、腿痛还伴有间歇性跛行。腰痛在下腰部、骶部，腿痛多为双侧，可左、右交替出现，或一侧轻一侧重。疼痛性质为酸痛、刺痛或灼痛。间歇性跛行是其特征性症状。

1．X线摄片检查显示椎体骨质增生，小关节突增生、肥大，椎间隙狭窄，椎板增厚、密度增高，椎间孔前后径变小，或见椎体滑脱、腰骶角增大等改变。

2．脊髓造影检查 碘柱可显示出典型的“蜂腰状”缺损，根袖受压及阶段性狭窄等影像，甚至部分或全部受阻。完全梗阻时，断面呈梳齿状。

3．CT、MRI检查 有助于明确诊断及量化标准。可显示椎体后缘骨质增生呈骨唇或骨嵴，椎管矢径变小；关节突关节可增生肥大向椎管内突出，椎管呈三叶形，中央椎管、侧隐窝部狭窄，黄韧带肥厚等征象。

（四）治疗原则及方法

对于本病的治疗，除了手术治疗外，先生将其辨证分型治疗，分为四型论治。

1．风寒痹阻

证候：腰腿酸胀重着，时轻时重，拘急不舒，遇冷加重，得热痛减，舌淡、苔白滑、脉弦紧。

治法：治宜祛风除湿、温经通络止痛。

主方：方用乌头汤加味或三痹汤加减。

2．肾气亏虚

证候：腰腿酸痛，腿膝无力，遇劳更甚，卧则减轻，形羸气短，肌肉瘦削，舌淡、苔薄白、脉沉细。

治法：治宜补肾壮骨、强筋止痛。

主方：方用左归饮或右归饮加减。

3．气虚血瘀型

证候：面色少华，神疲无力，腰痛不耐久坐，疼痛缠绵，下肢麻木，舌质瘀紫、苔薄、脉弦紧。

治法：治宜活血定痛、补气畅络。

主方；方用定痛和血汤、黄芪五物汤加减。此外先生还应用针灸治疗和推拿疗法取得了一定疗效。针灸疗法：可用毫针、梅花针、耳针、头皮针、水针、电针等，对于症状轻又无特殊体征者，针灸治疗可收到一定效果。以补肾壮腰、通经活络、散瘀止痛为原则取穴。推拿疗法：以减轻肌肉痉挛、松解粘连、促进血液循环、活血散瘀、舒筋活络，操作时应轻柔，禁用强烈的旋转手法，以免加重病情。①点按腰夹脊、大肠俞、八髎、环跳、委中、承山、太溪、昆仑等穴位，以酸胀为度。②在腰骶部、臀部施以轻柔的按、揉、法。③两助手分别牵引腋下及足踝部，维持2～3分钟，医者双手交叠置于患处，进行抖动按压20次左右，力量均匀，幅度要适当。④患者仰卧，医者一手扶患者双足，另手扶膝下，使双膝、髋关节屈曲，然后逐渐增大屈髋度数，使大腿贴近胸壁，下压双膝，使腰部极度屈曲，然后略放松，轻度摇摆下腰部30次左右。⑤患者侧卧位行左右轻度斜扳法，行扳法前应先顺势活动几下，扳时不可刻意追求听到弹响声，更不可用暴力猛扳。⑥患者俯卧，沿受损神经根及其分布区进行、按、揉、拿手法，促进气血运行，疏通经络等，最后以患部擦法结束。经非手术治疗无效者，且症状逐渐加重，或出现马尾损伤症者应手术治疗。手术方法有，全椎板、半椎板切除减压术；对有下腰椎失稳或有滑脱者，需同时植骨椎体融合内固定，以稳定下腰椎。

（五）预防及调护

1．治疗期间早期应注意卧床休息，加强局部保暖，避免风寒潮湿，活动时用腰围保护。

2．病情缓解后，行腰屈曲及腰背肌功能锻炼。腰椎屈曲可使椎管容量和有效横截面积增大，以减轻退变组织对马尾神经的压迫；腰背肌肌力增强可加强脊柱的稳定性，改善其症状。

3．行手术治疗者，术后卧床休息1～2个月；若行植骨融合术者，应到植骨愈合，然后行腰背肌、腰肌功能锻炼，可巩固治疗效果。

4．经合理、综合的治疗3个月，一般预后较好。若无效，影像学提示腰椎管严重狭窄者，宜椎管成形手术治疗。