九、椎动脉型颈椎病临证经验

椎动脉型颈椎病是颈椎病中常见的一种类型，多由颈椎退行性改变，椎骨内外平衡失调、压迫或刺激椎动脉，引起的椎-基底动脉供血不足为主要症状的临床综合征。根据国内文献报道，椎动脉型颈椎病的发病率为17.3%，约占颈椎病的10%～15%，其发病仅次于神经根型颈椎病。其临床症状比较复杂，以30～55岁的人群为多见。椎动脉型颈椎病属中医“眩晕”、“头痛”等范畴，先生用中药治疗椎动脉型颈椎病独具特色，疗效肯定，并积累了大量的经验。

（一）病因病机

目前，多数学者认为椎-基底动脉缺血是引起颈性眩晕症状的重要原因，而其病因可能是椎动脉的直接受压和梗阻或是椎动脉丛神经受刺激引起动脉管壁痉挛，致使椎动脉受累，导致脑干和迷路供血不足，产生一系列症状。

影响椎动脉供血的原因很多，如钩椎关节增生，上下关节突增生，横突孔骨质增生等，都会造成对椎动脉的限制或压迫，从而外引起供血障碍。椎动脉的粥样硬化所造成的管腔狭窄，管壁硬化，弹性减弱和颈部交感神经调节抑制紊乱，引起椎动脉血流量减少，亦是发病的重要内因。这些都是椎动脉的器质性病变，医者必须了解。

中医学中，对眩晕的病因病机，各家说法不一，主要以下四点：

无瘀不作眩：指血液运行不畅，停滞为瘀，血液瘀阻，不能正常循行于脑而致眩晕。

无虚不作眩：指气血双虚，气行则血行，气虚椎动脉血液运行乏力，血液不能循行于脑，清窍失养而致眩晕。

无风不作眩：风邪致眩的特点多为突然发作，内风多为肝血不足，血虚生风，或肝肾阴虚、肝阳上亢，上扰头目，发为眩晕，常伴耳鸣、耳聋、目干。

无痰不作眩：朱丹溪指出痰为病理产物，皆有脾胃运化失常，水湿败浊瘀积而成。痰为阴邪，随气升降，逢窍则阻，而发眩晕，经久不愈，反复发作。古代医家，多以怪病论之，亦有怪病多疾之说，因而从痰论治，此证相当于椎动脉粥样硬化而致血管狭窄，久治不愈，辨证不明，诊断不确。

眩晕症，病位在脑，属于脑窍失养所致，引起脑窍失养的乏困。中医学与现代医学亦有不同的认识，应全面了解。

（二）临床表现

颈部椎-基底动脉主要供应脑干、小脑的血液，位于脑干的前庭系统对缺血非常敏感，供血不足时，眩晕症状首发，成为早期的临床首发症状。临床表现以位置性眩晕为主（与颈椎旋转活动相关）、颈部活动受限，伴有头晕头痛、恶心、呕吐、视物不清、记忆力减退、耳鸣或听力减退等一系列症状。

患者多在风池穴附近压痛明显。严重者则呕吐不止、汗出、乏力。

（三）诊断

椎动脉转颈试验是诊断本病的重要手段之一，实践证明其简便易行，阳性率高。

先生认为头颈转向对侧会加重椎动脉于C1～2间的狭窄或梗阻而引起眩晕症状。若颈部活动可诱发或加重一般症状，或伴有颈肩、枕部痛与神经根症状，或有脑干受损的其他表现，查体有典型的椎动脉扭曲试验阳性，即可初步诊断为本病。

临床上除重视证、脉、舌象，应结合现代技术影像，彩色经颅多普勒超声检查可以测定椎动脉血管内径，血流速度和血流量，多提示单或双侧椎动脉供血不足，或是一侧流速减慢或是增快。有助于诊断眩晕是否由该血管供血不足引起，并可作为判断疗效的参考。

（四）治疗原则

综合上述病因多见瘀、虚、风、痰。病机皆为脑窍失养。且病因之间互为因果，互相转化，出现瘀久化热，痰因火动。其中瘀证、虚证最为常见。确立益气活血为大法，自拟八味定眩汤，加减运用。方由黄芪、葛根、丹参、川芎、白芍、天麻、半夏、茯苓组成。气虚者，乏力汗出，脉细，用黄芪补气，葛根以升清阳。血瘀者脉涩，舌紫暗，用丹参、川芎活血行血。痰阻者，纳差，脉弦，半夏、茯苓燥湿、渗湿。风动者，突发眩晕耳鸣，舌红、脉弦，用白芍、天麻，平肝熄风。对病情较重或久治疗效不显著，气虚用西洋参，血瘀用汉三七，痰浊用胆南星，血虚用全当归、熟地黄。总之，以证变、法变、药变的原则，灵活运用。配合牵引时，先生认为颈椎病最佳牵引力为体重的10%～20%，牵引角度随病变部位而定，牵引时间不超过20分钟。如神经根型多采用颈前屈20°～30°角，颈型采用颈前屈20°以下，脊髓型采用颈后仰10°～15°角，椎动脉型采用5°以下等。牵引时采用颈前屈位牵引，认为可以使椎间隙距离拉大，颈椎弧度变直，使扭曲的椎动脉变直，钩椎关节的骨赘远离椎动脉。

先生认为，要慎用颈椎的旋转手法。容易致椎动脉内膜下撕裂、血肿、血栓形成、椎动脉痉挛等。他提出：旋转手法只适用于不同姿势下各种头颈部转动试验阴性的患者。

先生在中药内治方面以辨证论治为指导，随症加减，机动灵活，而且积累了大量丰富的经验，疗效喜人。在临床上先生经常配合使用针灸、牵引、封闭、理疗等方法辅助治疗。观察到眩晕患者有几乎一半的人，早期牵引后病情加重，不宜牵引，但改变牵引带角度及力度后，一部分人症状明显减轻，当即感到头清目明。对早期眩晕严重的患者，用颈托固定颈部是一个很不错的办法。后期正确的头颈姿势和功能锻炼能够预防和促进疾病的康复，且有利于巩固远期疗效，不易复发。

（五）预防及调护

椎动脉型颈椎病是一种慢性疾病，其特点是易反复发作，先生运动疗法可改善颈肩部肌群和上肢肌肉的功能，平衡肌张力，提高其代偿和适应力。认为中药辨证论治，疗效可靠，是重要的治疗方法。目前尚有理疗牵引、针灸，小针刀、封闭、穴位注射等其他疗法，均有不同程度的治疗效果。而综合疗法的近期和远期疗效均高于单一疗法，是目前治疗椎动脉型颈椎病的发展趋势。本病的起因，皆与肝肾、气血的盛衰有关。肝主筋、肾主骨，肾水能充髓益精，滋养筋骨，使筋骨劲强，筋脉和顺。若肾水不足，骨髓失充，则筋骨衰弱，生长无力。气至煦之，血至濡之。《灵枢》曰：“血和则筋脉流行，营复阴阳，筋骨劲强，关节清利矣。”气血有滋养和运行敷布精微之功能，气血充盈则运行有力，气血不足则运行无力，敷布失司。股骨头部位属髀枢，为气血罕到之处，一旦损伤，调治尤为困难。所以，肝肾亏损，气血不足，损伤的骨端失去滋养，是造成本病的主要原因。