七、股骨颈骨折临证经验

由于社会的进步，生活质量的提高，医疗保障的维护，社会老龄化问题越来越严重。老年人由于年老体衰，肝肾亏损，肝亏不能养筋，肾亏无以主骨，筋脉失养，骨疏筋痿，极易发生骨折，股骨颈骨折则是老年患者较常见的严重损伤。股骨颈骨折是指由股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折，女性发生率高于男性，这是由于女性活动相对较男性少，加之生理代谢的原因骨质疏松发生较早，故即便受伤不重，也会发生骨折。约占全身骨折的3.58%。

（一）病因病机

先生认为本病患者大都年龄偏大，伴有不同程度的骨质疏松，遭受外来暴力往往较小，因此骨折移位程度相应较轻，非手术治疗不容忽视。

股骨上端朝向内上方，其末端膨大呈球形，叫股骨头，与髋臼相关节。头的中央稍下方，有一小凹，叫做股骨头凹，为股骨头圆韧带的附着处。头的外下方较细的部分称股骨颈。颈与体的夹角称颈干角，约为120°～130°。颈体交界处的外侧，有一向上的隆起，叫做大转子，其内下方较小的隆起叫做小转子。大转子的内侧面有一凹陷称为转子间窝。大、小转子间，前有转子间线，后有转子间嵴相连。

由于老年人股骨颈骨质疏松脆弱且承受应力较大，所以股骨颈骨折几乎全由间接暴力引起，主要为外旋暴力引起的螺旋形骨折或斜形骨折，有时只需很小的旋转外力就能引起骨折，如平地跌倒下肢突然扭转等皆可引起骨折，少数青壮年的股骨颈骨折则由强大的直接暴力致伤，如车辆撞击或高处坠落造成骨折甚至同时有多发性损伤。

股骨颈骨折根据不同的标准可进行以下分类：

1．按骨折线的位置 外展型、中间型、内收型。

2．按骨折部位 头下型、颈中型、基底型。

3．按骨折损伤程度（Garden分型法）Ⅰ型为不完全骨折、Ⅱ型为完全骨折但无移位、Ⅲ型为骨折有部分移位，股骨头外展，股骨颈段轻度外旋及上移、Ⅳ型为骨折完全移位，股骨颈段明显外旋和上移。

按骨折部位分型（图3-15）：

按骨折线的位置分型（图3-16）：

股骨颈骨折Garden分型（图3-17）：

Ⅰ型、Ⅱ型者因为骨折端无移位或移位程度较轻，骨折损伤程度较小，属于稳定型骨折；Ⅲ型、Ⅳ型者因骨折断端移位较多，骨折损伤较大，属于不稳定骨折。

以上分类方法中，第1种当中的外展型、中间型，第2种当中的颈中型、基底型以及第3种当中的Ⅰ型、Ⅱ型均可应用非手术疗法而治愈。

（二）临床表现及诊断

老年人感觉迟钝，因此对疼痛不甚敏感，嵌插型骨折尚可自行就诊，因此需要详细查体，以免漏诊。

股骨颈骨折为老年人群中的常见病，患者患者多有坐倒、滑倒、高处摔伤、撞伤等病史。伤后患髋疼痛，有时疼痛可表现在膝部。不能站立行走。少数患者可以行走，但有髋部疼痛。移位的股骨颈骨折，患肢呈典型外旋、内收、短缩畸形，大转子外突及上移。腹股沟中部压痛明显，纵轴叩击痛阳性，被动活动患髋关节疼痛加重。

诊断要点：

1．老年人跌倒后诉髋部疼痛不敢站立和走路，应首先想到股骨颈骨折的可能；

2．体征方面有以下几种表现：

（1）畸形：患肢多有轻度屈髋屈膝及外旋畸形；

（2）疼痛：髋部除有自发疼痛外，活动患肢时疼痛较明显；

（3）肿胀：骨折后出血不多又有关节囊和丰厚肌群的包围，外观上不易看到肿胀；

（4）功能障碍：移位骨折患者在伤后就不能坐起或站立，但也有一些无移位的线状骨折或嵌插骨折，伤后患者仍能走路或骑自行车；

（5）患肢短缩：在移位骨折远段受肌群牵引而向上移位因而患肢变短；

（6）掌跟试验阳性。

参见图3-18。

3．借助X线片，进一步判断其骨折形态。

（三）治疗方法

以持续牵引为主，强调“四动、五步法”，并结合中药内服、外敷的保守治疗方法，但不拘泥于中医，重视现代医学的合理应用。

治疗原则：对无移位骨折可单纯采用外固定的方法进行治疗；对于有移位的骨折，可复位后再行固定。

1．复位手法 一助手将双手放置患者腋下，术者手托患肢进行顺势对抗，牵引下先屈髋屈膝，再将患肢牵引下外展、内旋、伸直，手法完毕后行掌跟试验，检查复位状况。参见图3-19。

2．固定

（1）外固定：对于外展型和中间型骨折，骨折移位不大者，一般多采用患肢牵引或“丁”字鞋外固定，将患肢固定于外展中立位，防止患肢外旋和内收，对于有移位者，先手法复位，再行外固定，骨折约需3个月愈合，极少发生不愈合或股骨头坏死。参见图3-20。

（2）内固定：目前有条件的医院在电视X光机的配合下采用闭合复位内固定，如无X光机设备亦可采用开放复位内固定。内固定的方式有多枚针、可折式螺钉、加压螺钉、空心加压螺钉、三翼钉、滑动式鹅头钉、侧方钢板。

（3）内固定同时植骨：对于愈合较困难或陈旧性骨折，为了促进其愈合可于内固定同时植骨。植骨分为：单纯植骨、肌骨瓣植骨、带血管蒂植骨。

（4）截骨术：对于愈合较为困难或一些陈旧骨折可选择施行截骨术，如转子间截骨术或转子下截骨术。

（5）人工关节置换术：适应于老年人的头下型股骨颈骨折，临床应用均取得较好的效果。

3．药物治疗 该类患者的治疗遵从于三期辨证论治，但早期攻的同时，不忘补法的重要性。

骨折早期由于伤后局部肿胀、疼痛，证属气滞血瘀，治宜行气活血，消肿止痛，但该类患者平均年龄在60岁以上，肝肾功能均已亏虚，因此早期治疗时行不能太过，恐伤正气当以配合运用培补肝肾继而达到培补气血的目的，使得机体瘀去新生，促进骨折愈合。常用方剂为新伤续断汤，配伍杜仲、牛膝等；中、后期以补为主，方用壮筋养血汤加减。

（四）预防及调护

股骨颈骨折多发于老年人，其主要并发症是老年人长期卧床引起的各种并发症。因此，护理质量的得当与否对于股骨颈骨折的治疗、康复及预后起着关键作用。

老年患者顾虑多，对预后缺乏信心，对治疗反应消极，且多有抗拒手术治疗的心理。中医认为“忧则伤脾，怒则伤肝，恐则伤肾”，肝肾亏虚，则筋骨不得滋养；脾胃失于健运，使气血无以化生，筋骨无以滋养，均可引起骨折迟缓愈合甚至不愈合。所以应重点从心理上解除顾虑，因势利导，耐心解释，与患者建立融洽友好的关系，取得患者的信任，使其积极配合治疗。