理论前沿

第三方治理下医疗网络中的知识共享

黄崑

王雨然/译 彭铭刚/校对

摘要：疾病诊断和治疗方面的知识快速增长，要求医疗组织持续性地学习，并不断改进自身的疗法。然而，人们对知识共享在由网络管理组织（NAO）管理的医疗网络中的认识知之甚少。笔者认为，强关系可以加强知识共享，并且第三方关系也会有部分的影响。两个医疗组织与网络管理组织的共同关系由于资源竞争可能会弱化知识共享。相比之下，双方与同行医疗组织的共同关系可能因同行业的职业社区凝聚力而促进知识共享。最后，作者认为，第三方关系将对强关系与知识共享之间的关系产生调节作用，这些假设在美国一成年人重度精神病治疗网络中得到验证。定量网络分析证实了强关系和第三方关系的假设，并为第三方关系的调节作用提供了部分依据。文中讨论了社会网络中的强关系和第三方关系对公共管理和医疗网络中的知识管理的意义。

关键词：第三方关系 强关系 网络管理组织 知识共享

引言

州和地方政府机构越来越多地与营利性和非营利性的实体组织签订合同，以提供基于税金的卫生和公共服务（Salamon,2002）。当主承包商通过分包或者有偿服务，使一系列公共的、非营利或营利性供应商共同提供诸如社区精神病护理或戒酒或戒烟的服务时，一个服务实施网络就产生了（Chen,2010; Desai and Snavely, 2012; Provan and Milward,2001）。

这种复杂的网络布局已受到公共管理学者的重视。大部分公共管理方面的文献关注重点是政府和承包商之间的委托代理关系所面临的挑战（Bloomfield,2006; Brown, Potoski and Van Slyke,2010; Carboni and Milward, 2012）。然而，医疗机构作为公共服务提供者之间的知识共享机构，参与者之间信息交流对双方医疗服务的促进程度，仍是医疗服务网络领域的一个研究洼地（McEvily and Marcus,2005）。

最近，美国政府医疗保险购买网站上线后很多全美用户不能完成保险购买，这一问题说明了知识共享的重要性。在线联邦医疗保险购买网站的建立源于对1个一级承包商和50个分包商的服务实施和整合。2010年颁布的《美国病人保护和可负担医疗法》自2013年10月1日已经开始施行，然而为了规避问责，分包商之间几乎没有就软件和硬件的问题进行过沟通（Stolberg and Shear,2013）。知识共享是提高复杂服务网络整体有效性的重要工具（Goldsmith and Eggers,2004），所以，网站组建分包商网络中的问题隐瞒可能促成了医疗保险购买网站的上线问题。

通常，公共卫生服务网络建立的初衷是满足不断滋长的多因素化问题，比如说严重的精神疾病（SMIs）或者肥胖。随着诊断和治疗复杂慢性疾病方面的知识技术的快速增长，医疗卫生服务领域的知识越来越集约化（Institute of Medicine,2012）。供应商组织之间的知识共享是组织采用和实施循证医学服务创新的关键性第一步（Ferlie et al. ,2013; Provan et al. ,2013;Rogers,2003）。

医疗服务创新是指创造一套新程序或工作方法，旨在改善健康结果、成本效益或用户体验（Greenhalgh et al. ,2004）。服务机构可以就日常实践中遇到的问题开发自己创新性的解决方案，也可以搜寻其专业领域的最佳做法并借鉴。

在符合循证医学的前提下，为减少精神疾病治疗的无效性（Brown, 2013; Von Ranson, Wallace and Stevenson,2013; Wang, Ulbricht and Schoenbaum,2009），本研究主要关注跨机构间精神健康治疗方面的知识共享，这依赖于整个科学技术知识体系的建立（Nembhard, Bradley and Cherian，2014; Provan et al. ,2013）。利用基于循证医学的治疗方法，比如认知行为疗法，即训练抑郁症患者或精神分裂症患者重新构建潜意识，需要有专业知识，如临床解释和诊断的能力（Brown,2013; Morrison et al. ,2014）。

这种隐性的或具有相关背景的知识很难跨越组织边界传播（Berta and Baker,2004; Dawes, Cresswell and Pardo,2009）。然而，服务提供商之间知识经验的分享可以加速他们对服务创新的认识、吸收及应用（Provan et al. , 2013），这在一定程度上有利于客户和组织本身（Sowa, 2009）。

奇怪的是，关于医疗服务网络供应商之间知识共享的文献很少见（除Provan et al. ,2013）。因此，政策制定者在医疗服务网络中推进循证知识传播时，缺少必要的理论指导。

本研究发展了服务实施网络中知识共享的关系。知识转移，即接受者从知识源获取知识（Reagans and McEvily,2003）。这涉及一个复杂的社会活动，而这个活动需要知识源和接受者努力协作（Rogers,2003）。知识源传授知识需要激励，信任则影响到知识源贡献知识的意愿和接受者吸收知识的意愿。所以在知识转移中，社会互动在促进信任和合作的进程中起到至关重要的作用。

影响知识共享关系的一个关键问题是网络组织之间的资源竞争。一般认为，对资金、客户或声誉等稀缺资源的竞争可能导致冲突和不信任，这将弱化知识共享成果（Goldsmith and Eggers, 2004; Romzek, LeRoux and Blackmar,2012; Tsasis,2009; Vangen and Huxham,2012）。

然而，与竞争对手共享信息对双方十分有益。竞争组织之间积极的社会互动将建立熟悉和信任，可以促进实践经验和战略机会等相关信息在组织间的共享（Ingram and Roberts,2000; Lee, Feiock and Lee,2012）。所以，竞争性的医疗服务机构（Bunger, 2013; Valente et al. , 2008）和地方政府（Lee, Feiock and Lee,2012）自然会在网络中开展合作。

组织间网络成员通过互动可以获得新知识，然而现有的公共卫生服务网络的研究忽视了这种组织间的学习（Powell, Koput and Smith-Doerr, 1996）。现有文献中也没有考虑到第三方关系对知识共享的影响。第三方关系非常重要，因为它可能会影响两个合作伙伴之间的竞争和信任（Ferrin, Dirks and Shah, 2006; Obstfeld, Borgatti and Davis, 2014; Simmel,1950）。

网络研究一再表明，两个参与者与同行之间拥有共同的第三方关系可以促进知识共享（Carpenter, Esterling and Lazer,2004; Ingram and Roberts, 2000; Reagans and McEvily,2003）。值得注意的是，两个网络组织与共同第三方关系之间存在着相互作用的关系，对于这种关系在资源控制型的网络管理组织（NAO）中知识共享方面产生的影响已有一定共识。

在公共卫生服务组织中，同行供应商之间的横向关系可以进行网络治理，即通过对机构之间权利与合作结构的资源配置，协调控制整个网络以进行联合行动（Provan and Kenis,2008,231）。因此，理应建立起一个独特的网络管理组织（NAO）以进行外部网络控制（Provan and Milward,2001）。不同于服务提供商，网络管理组织（NAO）在网络形成过程中可能出于网络治理的目的进行签约或授权（Provan and Kenis,2008）。因此，NAO是服务实施网络中独特的第三方。

先前的研究显示，网络中同行之间竞争加剧，将对第三方控制的网络资源横向互动产生负面效应（Romzek, LeRoux and Blackmar, 2012; Tsai, 2002）。关键问题是，两个服务提供商之间的社会关系及其与第三方（即提供商组织与NAO）的联系如何独立和共同影响知识共享。

认识到组织间的关系是由机构领导还是关键职工决定这一点尤为重要，他们积极或消极的人际关系可能会促进或阻碍合作（Romzek, LeRoux and Blackmar,2012; Tsasis,2009）。因此，知识共享的合作既是跨组织的也是跨人际关系的（Binz-Scharf, Lazer and Mergel, 2012; O'Leary and Vij,2012）。

在这些思想的基础上，本研究利用经典人际关系理论中的“强关系”（Granovetter, 1973）和“Simmelian 关系”（Simmel, 1950）来研究精神卫生网络中的社会关系和知识共享。当两个行为方相互联系且都与另一个第三方关联，这种二元关系中的行为方就具有 Simmelian 关系（Krackhardt, 1998）。Simmelian的另一个定义是集团关系（Krackhardt, 1999; Tortoriello and Krackhardt,2010）。集团关系即存在直接互联的三个及以上行为方构成的子集（Wasserman and Faust,1994）。

我们认为，公共卫生服务组织在服务创新方面信息共享时，受到了其与合作伙伴的强关系和与第三方（同行供应商与NAO）的二元关系的影响。本研究考量了在精神卫生网络中关系强度以及第三方组织关系间主要的相互影响。

本研究采用二次指派程序（QAP）进行多元回归假设检验，结果发现强关系对知识共享的独立影响以及第三方关系对知识共享或许产生影响的有力证据。我们还发现，第三方关系对强关系和知识共享之间关系起调节作用的部分证据。据我们所知，没有其他研究检验过第三方关系对知识关系的或有影响和调节作用。我们的研究结果阐明了在精神卫生网络中进行集中管理对服务提供者相互学习产生的影响。

本研究过程如下。首先，确定变量和知识共享之间假设关系的基础原理（见图1的概念模型）。然后，描述研究的地点、操作措施及分析方法。通过介绍QAP回归测试的结果，对假设进行评估，并讨论研究结果的影响。

背景与假设

一 强关系及知识共享

Granovetter（1973）的开创性理论认为，由于弱关系的封闭性和互动程度较弱，而强关系的封闭性和互动程度较强，故弱关系在获取消息及新的信息时优于强关系。强关系传播知识往往会重复，因为强关系的参与者一般在同一个社交圈内活动。

最近弱关系理论方面的研究已经取得了进展。首先，弱关系获取知识往往通过书面形式或者公开发布的方式（Uzzi and Lancaster,2003）。然而，创新性的服务知识，例如，采用结合治疗的戒烟方法帮助严重精神病患者戒烟，涉及对实践经验的解释和判断（Belluck,2013; Prochaska,2011），这种类型的知识是私人的，难以文档化和精确化，因此，需要知识提供方花费时间和精力来阐释这类隐性知识，解释实施发生的情况，并反馈给获取方。这种予以获取方帮助的强烈动机，很显然只存在于强关系下，在弱关系下十分缺乏（Hansen,1999; Uzzi,1997）。

其次，直接竞争使得弱关系中的获取方在共享服务创新方面的知识上具有风险。获取方可能单方面提供相同的创新服务，或者将知识传递给一个不友好的第三方。因此，组织间的直接竞争降低了提供方给弱关系中的获取方提供知识的意愿（Hansen, 1999; Hansen, Mors and Løvås, 2005）。Perry Smith（2006: 98）指出，“在敌对或竞争环境中……相比强关系，弱关系可能会造成对其他人截留或歪曲信息”。

基于这些见解，我们认为在一个“合作与竞争并存”的公共卫生服务网络中，强关系与服务创新信息共享的可能性是正相关的（Bunger, 2013）。Granovetter（1973: 1361）将相互关系的强度定义为“时间、情感强度、亲密度（相互信任），以及互惠服务等特征”。作为一个多维的概念，人际关系强度通常通过互动频率和情感亲密度来衡量（Capaldo,2007; Marsden and Campbell,1984）。

与以前的研究相一致，我们将组织间关系强度概念分为三个维度——多重性（具有多种并存的关系）、合作中互动的频率以及信任，理由如下。

相比单个关系，两个组织之间的多重关系将产生更强的亲密关系，并且可以产生更有力的动机去帮助对方（Kilduff and Tsai,2003:33）。因此，多重关系被认为有较高的关系强度（Kilduff and Tsai,2003:33）。多种类型的关系组合使合作者能在各种情况下观察对方的行为，这有助于减少组织内部的不确定性（Beckman and Haunschild,2002; Newig, Günther and Pahl-Wostl,2010）。

同样，在非学习的关系中，提供方能够克服在知识共享维度遇到的挑战，解决在提取、整合非书面性的复杂知识时遇到的困难，从而促成知识共享（Dahlander and McFarland,2013）。基于这些理念，我们认为多重性能增加知识共享的可能性。

假设1a：两个组织之间多重性越强，他们分享关于服务创新信息的可能性越大。

在单独的互动中，参与者很少能吸收到服务创新的隐性知识中的细微含义。然而在合作关系中，频繁的互动为建立共同的知识基础和促进反馈提供了充分的机会（Dawes, Cresswell and Pardo,2009; Tortoriello and Krackhardt,2010）。因此，我们预计，两个合作供应商之间的频繁互动，增加了共享服务创新信息的可能性。

假设1b：在两个组织之间合作时互动的频率关系到共享服务创新信息增加的可能性。

强关系中的参与者也可能发展出共同的理解和信任（Krackhardt, 1992）。跨组织的信任是指，一个组织中的成员与另一个组织的成员将按照两个组织间任何显性或隐性的承诺，为共同的期望而行动（Cummings and Bromiley,1996:303）。因此，一个组织被信任的程度，或者能否取得信任，取决于其合作组织的领导人或关键职员是否认为其履行了承诺（Bunger, 2013; Schoorman, Mayer and Davis,2007）。

关于服务创新的知识经常涉及学习实践与观察的方法，什么起作用，什么不起作用，以及何种情况下能帮助获取方缩小搜寻值得采纳的实践方法的范围，避免走入死胡同（Nembhard, 2012）。这需要与潜在的竞争对手分享经验教训。合作伙伴之间只有相互信任，才能使这些敏感的私人信息得以传播（Dawes, Cresswell and Pardo, 2009; Uzzi and Lancaster,2003）。

假设1c：被认为可以信赖将增加服务创新信息被共享的可能。

二 第三方关系与知识共享

强关系更容易被嵌入一个密集而强大的三方关系网络（Granovetter, 1973; Hansen,1999）。以前的研究强调，已发现了强有力的实证支持：分享知识的两个参与者拥有的共同第三方关系起到了促进作用（Tortoriello and Krackhardt,2010），但分包服务提供商和NAO这个二元结构间的资源依赖关系是如何影响知识共享的还鲜为人知。

Provan和其同事（2004）提出，如果NAO是一个营利性实体，对其公正性的怀疑可能会增加竞争，从而导致公共和非营利机构组成的网络中的知识共享减少。随后的研究证实了在一个营利性的精神卫生网络中，信息共享关系有大量消失和建立（Provan and Huang,2012）。然而，关于第三方治理对供应者之间知识共享的影响，研究人员还缺乏足够的实证检验。

为填补研究空缺，我们基于 Simmelian 关系理论（Krackhardt, 1998, 1999; Simmel,1950）提出两个假设。Simmelian关系理论认为，由于第三方在调解冲突、制裁机会主义行为和传播声誉方面的作用，相对于孤立的二元结构，共享第三方关系的两个参与者之间的关系更加协调、持久，也更容易达成共识（Krackhardt,1999; Tortoriello and Krackhardt,2010）。因此， Simmelian关系减少了利己主义和机会主义行为，例如可以分享彼此的敏感信息。由此可见，嵌入充满凝聚力的集团中的关系有更多共享知识的可能性。对企业内部与外部知识共享的实证研究结果也证实了这一观点（Ingram and Roberts,2000; Tortoriello and Krackhardt,2010）。

Simmel（1950）还指出，第三方与相关联的二元结构之间实质性权利的差异可能会损害双方的合作关系，特别是当他们在与居于主导地位的第三方争夺利益条件时。最近的研究回应了 Simmel的观察结论，在组织内部，Tsai（2002）发现企业总部决策权集中化与知识共享存在负相关关系。在组织之间，Bell、Tracey和Heide（2009）认为，总承包商在集群中的主导地位可能会对分包商之间私人的敏感信息交换造成阻碍。这些信息的共享需要信任，这在一个盛行单边主义和控制的模式下是很难实现的。

我们将这些见解扩展到服务实施网络中的知识共享。资源控制型的NAO可能会在服务提供商相互竞争时造成敌意和不信任。具体来说，知识共享关系很容易暴露获取方的无知（Binz-Scharf, Lazer and Mergel,2012），而知识源拥有知识资产。NAO可以利用这种敏感信息来决定提供商之间网络资源的分配（Goldsmith and Eggers,2004）。因此，这种Simmelian关系不太可能共享有关服务创新的信息。

假设2：与NAO具有Simmelian关系的两个提供商组织共享关于服务创新信息的可能性将降低。

相比之下，当一个 Simmelian 关系中嵌入拥有一个同行供应组织的集团合作关系时，这个 Simmelian关系很可能受到网络凝聚力强力规范的影响。关系凝聚力支持隐性的社会执法，反对侵略性的竞争行为，并核实由竞争者获得信息的规范（Ingram and Roberts,2000）。因此，我们预计这样的Simmelian关系更有可能分享关于服务创新的信息（见图2即假设2和假设3）。

假设3：以Simmelian关系与另一个供应组织联系的两个供应组织之间更有可能共享关于服务创新的信息。

三 强Simmelian关系和知识共享

考察嵌入了强关系的二元结构的微观结构背景是非常重要的。Tortoriello和Krackhardt（2010）率先对关系强度与影响高科技公司知识共享结果的边界桥Simmelian关系如何相互作用进行了研究。研究人员发现，强大的Simmelian联系（即嵌入三方组合中的强关系二元结构）与个体创新显著相关。然而，这项研究中作者的重点局限于在Simmelian关系二元结构中第三方行为方在增强合作上至关重要的作用。通过减轻或加剧 Simmelian关系中成员间的竞争，我们对第三方参与者的特殊作用进行了微妙的区分（Obstfeld, Borgatti and Davis,2014）。我们认为，关于强关系对信息共享的影响，Simmelian关系将根据第三方行为方的具体类型起到调节作用。

假设4：当强关系二元结构与NAO有共同的第三方关系时，关系强度在信息共享方面主要的积极影响将会减弱；当强关系二元结构与供应组织有共同的第三方关系时，则变强。

方法

我们在西部州中人口最多的城市对成人精神卫生网络机构间的合作展开研究。与以往在地理位置上的精神卫生服务网络的研究一致（Provan, Huang and Milward,2009），我们研究了郡级的服务提供商网络。

2009年1月，州卫生厅采购代理机构选择PO（一家外州的营利性医疗管理公司）管理全州精神卫生服务。在2010财政年度，PO在该郡接受管理的成人重度精神病患者约有8000名。PO仍然以转包的形式，并与非营利性、营利性和公共机构合作，为精神病患者提供药物治疗、法律援助、住房、职业康复和医疗保健等服务。不幸的是，向PO过渡是困难的，服务机构在向患者提供服务后，PO经常延迟报销时间。在2009年10月，州卫生厅采购机构对该服务项目进行了广泛抗议，最终对PO进行了制裁，包括开展卫生厅监督、罚款以及进行整改。

一 网络调查

本研究使用2009年供应商目录来识别郡中34个成人SMI服务提供商，并且进行电话联系，以验证他们与PO的合同关系；然后与选择PO的郡主管一起检查代理名单，并通过这个验证过程将列表缩小到30个机构（17个非营利组织、9个营利组织和4个公共机构）。

我们遵循Dillman、Smyth和Christian（2007）的方法，对30家机构的行政、医药、行为健康董事，以及2010年PO所在郡的主管进行了邮件调查。邮件包括一封来自国家采购机构的支持信和实际的调查内容。最终，收到28份（共发放31份）完成的调查，答复率为90%。同时，我们还针对知识共享的情况采访了七位受访者。

二 方法

本研究利用名册法，收集四种类型的网络关系的数据：①关于服务创新信息共享（关于循证护理、新的治疗方法等）; ②共享资源（硬件设施、联合方案等）; ③联合政策宣传（联合倡导公共政策行动、改变客户和服务提供机构）; ④转诊（将患者转移到另一个机构或接收转来的患者）。调查组要求受访者将在过去12个月中有以上四种关系的组织机构确定为合作伙伴，以表明他们是否经常与报告中的机构进行互动。名册法和关系问题由Provan、Milward与其同事（Provan, Huang and Milward, 2009; Provan, Isett and Milward,2004）以前使用的方法调整而来。

该调查还收集了有关机构及其部门的数据，专职人员的数量和成人SMI患者服务在过去一年中三大种族群体的比例数据。最后，要求受访者列出服务与治疗技术最具创新能力的五家机构，以及最遵守承诺值得信赖的五个组织或客户。

三 因变量

信息共享。28名受访者中的每位都有可能与其他27家供应商机构进行信息共享，可形成756次观察报告，因为在该关系中，相互认同是形成Simmelian（Dekker 2006）关系的先决条件，所以确定了四种类型的关系——转诊、信息共享、政策宣传和资源共享。换句话说，只有两个组织都形成报告，才能在本研究中形成一个关系。

四 自变量

可信度。使用名称生成器将提名的最值得信赖的合作伙伴组织创建成一个28×28的可信度矩阵，其中单元格ij中的1表示值得被i信赖且被j提及，而0代表未被提及。

多重性。通过将三种证实的关系（资源共享、政策倡导和推介）构建出一个28×28的多重矩阵。多重矩阵中的ij在矩阵中的值范围从0 （意味着两个机构之间不存在关系）到3（意味着存在所有三种类型的关系）。

任何链接都存在互动。笔者创建了一个每个链接相互影响的交互矩阵。如果其中任何参与者报告中显示存在以上三种类型的关系，无论报告出关系的数量是多少，其中ij都为1。这样做是为了建立一个合作互动频率的综合指标，这与Provan和同事（2009）利用每一个环节的核心嵌入信息共享和转诊的综合指标一致。

每个链接的NAO的Simmelian关联。本研究遵循Krackhardt（1999年）在UCINET中进行集体分析确定的Simmelian关系概念。集体分析中提出，资源共享网络中只有一个团体，而NAO不在其中。然而，NAO又存在于政策倡导网络的每个团体之中。由于团体之间缺乏差异，故我们在随后对NAO的Simmelian关系和Simmelian与供应商的关系分析中，分别将资源共享和政策倡导网络分开。

根据政策宣传和转诊小组的名单，确定与NAO具有共同关系的二元组，然后利用NAO建立一个28×28的矩阵形成Simmelian关联网，当元素i和j参与政策倡导和转诊中任何一个或两个Simmelian关系时，将单元格ij赋值1。使用相同方法，利用供应方组织创建一个28×28的矩阵形成Simmelian关联网。

关系的强度×Simmelian关系中的每个链接。我们通过将表示可信度、多重性和交互频率的三个矩阵与表示和NAO每一个链接的Simmelian关系矩阵相乘，最终创建三个交互变量。互动矩阵中的互动频率×Simmelian关联中每个链接（包含零）的表达意味着如果两个机构在网络管理组织的Simmelian关系中不存在频繁的互动。因此，本研究进一步分析了互动频率。我们认识到本研究对关系中互动频率二进制评估的局限性。未来的研究需要对相互作用的频率进行更准确的评估，如利用李克特量表（Hansen,1999）。

在28×28矩阵（信任度×网络管理组织中每个Simmelian关系，多重性×网络管理组织中每个Simmelian关系）中，当i和j之间存在多重或信任关系，并且i和j与NAO有着共同关系时，单元ij的值等于1。当i和j之间没有这种关系且i和j与NAO没有共同关系时，编码为0。本研究使用相同的方法来创建交互作用项的关联程度×每一个提供商组织的 Simmelian关系。

五 控制变量

本研究使用三个变量（相同部门、相似大小和类似少数客户）来控制同质性的影响（参与者背景的相似性增加了他们的交互机会；McPherson, Smith-Lovin and Cook,2001）。在相同的部门矩阵中，如果代理机构i和j的所有权相同，则单元格ij为1。在类似大小的矩阵中，单元格ij是代理机构i和j全职员工人数之间的绝对差异。本研究编码显示，西班牙裔和美国本土的患者大于等于国家PO总患者中少数族裔的50%，同时报告了两组联合不足50%的被编码为非少数民族服务。在类似的少数民族客户矩阵中，如果代理机构i和j的少数族裔服务相同，则单元ij为1。所有三个矩阵均为28×28形式。

六 分析

我们使用UCINET中的二次分配过程多元回归测试建立假设关系模型。QAP回归克服了网络数据原本自相关造成的错误（Dekker, Krackhardt and Snijders,2007; Krackhardt,1988）。网络参与者相互参考，解决了关系问题。因此，服务提供者组织观察到的信息共享得分并不独立，这种集群违反标准推理检验中（Krackhardt,1988）的统计独立性假设。

QAP回归过程分为两步，以解决网络数据的不独立性问题。首先，以通常的方式计算普通最小二乘（OLS）回归系数。然后，针对产生的回归系数和R2值的零假设基准分布，对其中所观察到的系数（从第一步骤得到）进行比较，以确定其统计显著性。为创建此基准分布，QAP回归将矩阵的所有行和匹配列进行随机排列（即重新排列），并重新对矩阵进行回归。该步骤被重复2000次，以估计回归系数和R2值的参考分布（Borgatti, Everett and Johnson,2013; Kilduff and Tsai,2003）。

本研究使用Double Dekker Semi Partialing（DDSP）的方法，该方法对于自相关问题较为稳健。针对共线性，即QAP多元回归中的独立变量之间的相关性的影响，DDSP 方法也是稳健的（Dekker, Krackhardt and Snijders, 2007）。QAP中自变量和交互项的标准回归系数可以理解为OLS回归中的回归系数（Bell and Zaheer,2007）。

七 结果

表1呈现的是对五个关系网络的描述统计结果。表2呈现的是模型中变量之间的平均值、标准差和相关系数。

表3列出各段自变量的标准化系数，以显示其对信息共享和调整后R2的相对重要性。

本研究共有四种不同的模型，但在三个控制变量当中，只有相同部门这个变量与模型1中的信息共享显著相关。为比较系数的大小，同时添加表示关联强度（多重性、频繁交互和信任）的三个指标到模型2中。假设1预测关系强度与信息共享之间的正相关关系。本研究的发现强烈支持这一假设：对于关系强度，每项措施的系数都是显著的 [β=0.575, （多重性） β=0.167, （互动频率）均在1%的水平上显著；β=0.062, （信任度）在5%的水平上显著]。

本研究发现多重性作为最显著的量度关系强度来解释信息共享的结果，与研究结果一致（Beckman and Haunschild,2003; Hansen et al. ,2005）。多重性已经被认为是强联系的独立维度（Kilduff and Tsai,2003），但在知识共享的研究（Phelps, Heidl and Wadhwa,2012）中未受到足够关注。

模型3显示Simmelian与不同类型第三方之间的关系如何影响信息共享，同时考虑了控制权和关系强度变量。结果显示出Simmelian对增强关系程度有着积极影响。假设2预测NAO中的Simmelian关系和信息共享之间存在负相关关系。假设3预测提供者组织受到Simmelian关系的积极影响，研究数据显示充分支持假设2和假设3（NAO中的每个Simmelian关系，β=-1.52, p＜0.01；提供商组织中的每个Simmelian关系，β=0.072, p＜0.05）。

最后，模型4增加了互动效应。与Bell和Zaheer（2007）的研究一致，本研究依靠标准化系数显著性检验对各个交互项进行比较。假设4假定强联系与知识共享之间的关系被削弱或加强，取决于二元体与NAO或者对等组织的共同第三方关系，以下结果显示支持这一假设。

一方面，可信度和每个Simmelian关系之间的交互项的两个系数并不显著。对于文中不显著的结果必须谨慎解释，因为本研究的信度测量是基于提名问题而不是对焦点组织关系中信任程度的评级，因此在未来的研究中需要更稳健的网络关系信度数据来评估信任与Simmelian关系之间相互作用的效应。

另一方面，多重性和每个Simmelian关系交互项的两个系数之间的关系都是显著的（多重性×NAO中每个Simmelian关系，β =0.237, p＜0.05；多重性×提供方组织中的每个Simmelian关系，β=0.327, P＜0.01）。显著性和系数的互动项值水平较低，与第三方关系所假定的调节作用是一致的。这可以被认为是在强关系和信息共享之间关系的边界条件的初步证据。

讨论和结论

实证分析表明，强关系增强了心理健康网络中信息共享的可能性。对等提供的第三方关系将显著增加两个服务提供商之间信息共享的可能性，而与NAO的共同第三方关系将明显降低这样的可能性。此外，我们发现了第三方关系对强关系与知识共享之间关系起到调节作用的部分证据。我们的研究结果有助于更加细化地考虑到强关系和第三方关系对知识共享的独立和共同的影响。

我们的研究结果强调二元关系和第三方关系对知识共享的共同影响。现有的知识转移研究强调了在二元结构中共同的第三方关系起到的积极、有益的作用。我们的研究结果突出表明，需要更加细致地区分第三方在知识共享方面的作用：无论是无私、乐于助人，还是起调节作用的第三方或占主导地位的第三方。

NAO是健康和公共服务网络中突出的第三方参与者。我们的研究提出了NAO作为知识领头人在网络环境中起到何种作用的问题（Provan et al. , 2013）。NAO的关系显示出喜忧参半的概况。它被三个组织提名为值得信赖，被两个组织提名为具有创新性。相比之下，一个为流浪者提供医疗保健的非营利性公司BH获得了最值得信赖和最具创新性的提名，分别是第九名和第五名。然而，NAO与11个组织有信息共享关系，而BH只与7个有这样的关系。

这些预期描绘出一个占据主导地位的NAO，虽然在网络中不是很被信任或尊重，但仍是占据知识共享网络中最核心地位的参与者。在某种程度上，参与者采用值得信赖的合作伙伴提供的信息会使其更受重视，更具分量（McEvily, Perrone and Zaheer,2003; McEvily and Marcus,2005）。NAO在促进网络服务创新传播中的作用，可能会受到其较低的社会地位的影响。

两个背景因素可能导致NAO的社会地位低。首先，NAO是一家营利性医疗管理机构，与服务提供商之间缺乏以往的工作关系。其对自身利益和投资者回报的认知标准加重了服务提供商的不信任。其次，在早期的过渡时期其未能及时报销。这在提供者组织中引起了广泛的愤怒，最终形成大规模的抗议来惩罚NAO。所以，NAO在网络中可信度评价不高。

Provan及其同事（2013年）发现，非营利性的NAO与戒烟治疗服务的资助者（国家公共卫生部门）的强联系有可能促进资助者对跨国戒烟网络中最佳实施方案的改进。值得注意的是，NAO是一个致力于传播最佳实践经验的非营利知识带头人，而没有分配财政资源的权利。我们的研究重点是在一个营利性的NAO管理的网络中，供应商之间的知识共享。Milward及其同事（2010年）发现，在精神卫生网络中，服务提供商对营利性的NAO的信任度会随着时间的推移而改善。因此，我们在概括研究结果时要尽量谨慎，需要进行更多的比较和纵向网络研究，以发现在何种条件下NAO促进或抑制信息共享，以及如何随时间的推移而变化。

最近的卫生服务研究区分了以循证和实践为基础的服务创新（Nayar, Yu and Apenteng,2014; Salge and Vera,2009）。前者依赖于一个科学技术知识体系，这通常是外部开发的成文的体系。一个适应性组织需要将循证服务创新性地导入并整合。实践创新则由日常实践中的挑战驱动。这些创新是由医疗服务组织内部开发的。鉴于医疗保健方面知识的迅速膨胀，这两种服务创新对于不断提高医疗服务质量都是至关重要的（Nembhard, Bradley and Cherian,2014）。在研究工作中我们发现两者都在起作用。网络中的一个机构资助了一个试点计划，以解决刚从城市监狱释放的无家可归妇女的认知障碍。该机构提供住房、案件管理和咨询服务，以便帮助她们从监狱过渡到社区。该机构的工作人员认识到许多帮组对象有精神上的认知障碍。然而，没有本地机构为这种情况提供检查或服务。该试点项目是一项以帮助客户得到正确的诊断和治疗的内部服务创新。网络中的机构也分享循证医学中的经验知识。供应商组织的执行主任在接受采访时积极分享她以安排住房为先的方式，以在供应商网络中通过SMI帮助无家可归的人。该模型的核心宗旨是为严重身心不适、无家可归的重度精神病病人提供住房补贴（Santos,2014）。

从上述例子可以看出，社会需要综合创新的解决方案来应对卫生和人类服务中复杂问题所带来的挑战。机构部署这种解决方案的先决条件是积极的机构间信息交流。关于卫生服务的文献强调了从外部获取最佳做法的知识，而没有充分重视为日常工作中遇到的问题创造创新解决方案的组织内部能力。

Nembhard及其同事（2014年）发现，内部解决问题的创新与引进外来最佳经验相互积极作用，导致美国大量医院的绩效获得可持续的增益。未来的研究需要结合组织内部创新解决日常工作中遇到的本地问题和组织间网络共享的研究，以更好地解释其对医疗保健组织绩效的共同影响。

另一组研究问题是第三方关系和资源竞争是否随着时间的推移独立或共同地影响了关系强度。关系强度的变化（例如削弱、加强关系或关系破裂）可能会影响知识共享。关系程度的变化是否取决于第三方行为者的类型，与合作伙伴的竞争随时间推移如何影响关系强度这些问题，由于我们研究的横截面性质，我们无法回答。未来的研究需要收集纵向数据，以评估机构间竞争、关系强度和知识共享的协同进化。

我们没有收集有关知识相关性的数据。Hansen（2002）发现，企业中的知识转移是由单个主体间的关系和知识相关性决定的。然而，Hansen的研究忽视了竞争对知识共享的影响（Tsai, 2002）。在竞争激烈的组织间网络中，具有相似知识库的机构是潜在的竞争对手。除非他们与同行机构有强关系或共享关系，否则他们可能不会分享知识（Carpenter, Esterling and Lazer,2003,2004）。若要检验该想法，需要收集有关知识的数据。

本研究对服务实施网络的治理有明确的影响。虽然服务实施网络的正式治理有可能实现强大的财务控制和效率，但NAO加剧的资源竞争对知识共享的影响几乎没有受到学术关注。我们的研究结果支持最近有关垂直管理体系在管理卫生服务网络组织间学习的效果减弱的猜想（Ferlie et al. , 2013; Romzek, LeRoux and Blackmar,2012）。

因此，我们建议在政府利用知识密集型卫生服务中的第三方管理网络时应当谨慎。需要考虑重要合同授予和更新第三方参与者可信度标准。此外，在网络的总体目标中纳入学习目标，这样的网络将会更好。组织间学习可以提高健康和公共服务的质量，从而提供额外的公共价值。

为了成为有效率的知识带头人，NAO需要提高其在网络中的社会地位。当NAO被网络组织广泛信任时，它可能会抵消竞争导致的向对手隐藏有用知识的消极作用，信任增强自然而然促进知识共享（Mesquita,2007）。

NAO还需要促进提供商组织之间强有力和具有凝聚力的关系。NAO可以提供多种类型的定期互动机会，例如学习旅行、场外扩展、专题讨论会或研究研讨会，以促进提供者组织的领导者之间进行知识共享和正面的交流（Hughs and Goldenhar,2012）。可以邀请受到高度尊重的第三方行为方举办此类活动（Rao and Sutton,2008）。在提供商组织的领导者之间建立个人信任可以促使未来联合项目的成功（Dawes, Cresswell and Pardo,2009; Sun, 2012）。

服务实施网络治理的另一个问题是NAO应当做出改变。因此，我们认为，在提供商网络中，为组织间学习创造一个专门的领导地位，例如首席学习/创新官或专用知识传播机构，如医疗保健改进协会（Rao and Sutton, 2008）。受尊敬的领导者的使命是不断地学习当地和外来的服务创新资源，并鼓励组织间的学习。强大的电子知识管理基础设施对于支撑服务实施网络中的知识共享是必要的（Goldsmith and Eggers, 2004）。正确使用信息和通信技术，例如基于网络的研讨会、视频会议、文档云存储和推特，将有助于知识表达、理解和获取。

循证医学与组织内部的服务创新需要得到同等重视。领导者需要与受尊敬的提供商组织进行磋商和建立联盟（Eglene, Dawe and Schneider,2007）。然后，他们可以鼓励提供者相互学习和实施网络中应用的服务创新。当利用健康与公共管理服务网络来解决复杂的问题时，除了制定具体的财政和性能目标外，政府机构还需要考虑如何维持组织间在网络中的学习。我们的研究为服务实施网络中对知识共享有更准确的理解提供了第一步。

致谢

感谢Bill Wuestenhagen对研究的援助，感谢Richard L. Hough在这项研究的早期阶段提供的宝贵帮助。感谢三位匿名评审，主编James L. Perry、陈斌、Kimberley Roussin Isett、Uday Desai和Will Hsieh，并感谢他们对稿件提出的非常宝贵的意见。本研究之前的版本曾在2012年医疗保健协会会议的组织理论和2013年管理学院年会上宣读，获管理年会最佳论文奖（只有10% 的会议优质论文获得该奖），文章删节版已被纳入2013管理年会最佳论文集。

这项工作是由罗伯特·伍德·约翰逊基金会的卫生政策中心在新墨西哥大学和新墨西哥大学的研究拨款委员会支持的。内容仅为作者观点，并不一定代表资助机构的官方意见。

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