21．痛风会引起哪些病变？

痛风的常见病变包括痛风性关节炎、痛风石和痛风性肾病等，以下将详细论述。

（1）痛风性关节炎。痛风性关节炎是众多类型关节炎中的一种，是由于血尿酸超过生理状况下的饱和度，尿酸盐在关节及其周围组织中沉积，刺激关节并引起一系列炎症反应所造成的关节疾病。痛风性关节炎可以分为急性痛风性关节炎和慢性痛风性关节炎两种类型。前者发作骤然，症状明显，疼痛剧烈，部位集中，受累关节表现为红、热、肿胀，持续时间较短，一般1～2天或几天，严重者数周，可自行缓解，不留后遗症。急性期症状缓解后即进入无症状期，又称痛风间歇期。间歇期可长可短，进入间歇期后，患者可因为高嘌呤饮食、劳累、外伤等诱因而复发，如病情反复，关节受损，且受累关节增加，最后会转为慢性痛风性关节炎。慢性痛风性关节炎往往不可恢复，关节损害不断加重，出现关节畸形和活动障碍。急性痛风性关节炎和慢性痛风性关节炎有密切联系，均属于痛风病程中不同阶段的表现，后者病理损害更严重。前者往往最终发展为后者。为了防止急性痛风性关节炎转为慢性，必须采用有效的治疗措施，控制急性发作症状，并将急性关节炎的发作次数控制到最低限度，彻底控制高尿酸血症。

脚趾及趾关节是痛风性关节炎最容易发的部位，其中又以脚拇趾关节最为常见，其次为跗、踝、跟、手指关节、掌指关节及腕、肘、膝关节等。较大的关节如髋、肩、骶髂等受累机会较少。而下颌、胸锁、脊柱、胸肋等关节发生痛风性关节炎则更为少见。痛风性关节炎主要侵犯手、脚、踝、腕等人体末端的小关节，而躯干部位的关节较少发生痛风性关节炎，这是因为这些末端的小关节具有以下有利于血尿酸沉积的特点：

末端小关节皮下脂肪很少，血液循环差，皮肤温度较躯干部位低，血尿酸易于沉积；

末端小关节由于血循环较差，组织相对缺氧，局部pH值（酸碱度）稍低，亦有利于尿酸沉积。躯干部的关节如髋、骶、脊柱、胸肋等局部均有肌肉及较多的脂肪组织包围，温度比末端四肢的小关节高，血管也较丰富，血循环较末端关节好，局部pH值较高，因而尿酸不易沉积，发生痛风性关节炎及痛风石的机会就少。

外伤性关节炎多见于男性，所以痛风性关节炎在初发时，尤其是有扭伤病史的患者，要与外伤性关节炎相区别。外伤性关节炎有较重受伤史，疼痛较剧烈，但血尿酸不高，关节滑囊液穿刺检查，白细胞内无尿酸钠结晶，有时穿刺液呈血性。如果外伤后有破溃，则可引起化脓性关节炎。

（2）痛风石。在痛风患者的发病过程中，会出现一种坚硬如石的结节，称为痛风石，又名痛风结节。它是尿酸钠结晶沉积于软组织，引起慢性炎症及纤维组织增生形成的结节肿。

痛风石是由于人体血液中的尿酸浓度太高，尿酸盐在过饱和状态下以结晶的形式沉积于软骨、滑膜、肌腱、关节或关节周围皮下软组织中形成的黄白色结节。病理学上，痛风石是因针状尿酸盐晶体被单核细胞、上皮细胞、巨噬细胞围绕，引起的组织断裂，此时纤维变性，形成了异物结节状皮下硬结。

痛风石的形成与高尿酸血症的程度及持续时间密切相关。而血尿酸的溶解度与环境的pH值、体表温度、血液循环情况等有关，这也是痛风石产生的相关因素。同时，部位的受累、负重程度也是关键因素。目前认为，痛风发病的年龄越小、病程越长、血尿酸水平越高、关节炎发作越频繁、早期发作时治疗效果越差，就越容易出现痛风石，并且痛风石出现得也越早、越快、越大。当血尿酸水平不超过480微摩尔/升，几乎没有痛风患者出现痛风石，而当血尿酸水平超过535微摩尔/升时，大约有50% 患者出现痛风石。同时，高尿酸血症持续时间越长，越容易出现痛风石。早期痛风性关节炎患者往往很少出现痛风石。

除中枢神经系统由于血脑屏障作用，血尿酸浓度低于其他部位，无痛风石形成外，人体几乎任何组织均可发生痛风石。痛风石常见于关节内及关节周围，如软骨、滑膜、骨骼、肌腱、韧带、关节囊、皮下脂肪和皮肤等。最容易发的部位是手足附近、耳郭，尤其是跖趾关节、跖关节、踝关节、足背，以及手指关节、掌指关节、腕关节、手背部等处。其次是膝关节附近、肘关节等处，而躯干部，如胸、腹、背、腰、臀、肩和四肢的大腿、上臂等极少见。内脏痛风石的发生，主要见于肾脏和胆囊，有时可见于输尿管和膀胱。痛风石大小不一，小的如芝麻，大的如鸡蛋。

一般认为，当血尿酸浓度在535微摩尔/升以上时，50%患者有痛风石。多见于痛风发病后的某个时期，平均为10年左右。总之，血尿酸浓度越高，病程越长，痛风石的发生率越高。

一般不经过治疗的痛风石不会自行消失，只能随疾病的加重而逐渐增多、增大。对于首次发现的较小痛风石，经积极治疗，可使血尿酸长期控制在正常范围内，痛风石有望能消散。这是因为痛风石形成时间较短，其结节内沉积的尿酸盐结晶尚能与血液的尿酸盐自由交换，经排尿酸治疗后，结节内的尿酸盐被吸收入血，经肾脏转化为尿液排出体外。但长期存在的较大痛风石，因发生纤维化、钙化，此时结节变硬，不能变小或消失，需要手术治疗。总之，痛风石越大，持续时间越长，数量越多，则消散的可能性就越小。

一般来说，痛风石出现后会慢慢由小变大，尿酸盐结晶逐渐增多，内压增高，常常会使局部皮肤膨胀、紧绷、发亮、变薄，加上尿酸盐结晶的侵蚀作用，会使皮肤的完整结构受到破坏，抗牵拉性能下降，覆盖在痛风石上的皮肤一旦经摩擦、受压、受凉或创伤可发生溃烂，会见到牙膏样白色尿酸盐结晶从破溃处流出来，流出的尿酸盐结晶可经偏光显微镜查见。破溃处可形成瘘管。瘘管周围组织由于尿酸盐结晶的刺激而呈慢性炎症性肉芽肿。另外，破溃处因创口开裂可继发细菌感染，形成慢性化脓性病灶。破溃处由于血液循环细胞再生能力弱，加上感染和慢性肉芽肿等原因，难以自行愈合。痛风石仅仅是尿酸盐结晶沉积形成的皮下结节，不会发生恶变。

（3）痛风肾。肾脏是痛风患者关节以外最常见的病损部位，主要包括结晶沉积导致的痛风肾和尿酸盐肾结石。此外，高尿酸血症本身就可直接使肾间质变性。痛风肾包括下述几种肾脏病变，由于其发病机理不同，治疗也略有差异。

慢性痛风性肾病：包括间质性肾炎和肾小球肾炎两种，其治疗原则相仿。肾脏功能正常，且尿酸排出在正常范围者，治疗以选用尿酸促排药为主，亦可合并应用尿酸生成抑制药。如尿酸排出增多或肾功能受损，则首选别嘌呤醇。重视碱化尿液和保持尿量充沛，禁用影响尿酸排泄的药物，并酌情采用预防急性发作药。慢性痛风性肾病多见于中年以上男性，约30%伴有痛风性关节炎，但肾脏病变与痛风性关节炎的程度不同。25% 左右的患者有尿酸性结石，约半数患者有高血压症、动脉硬化、脑血管病和冠心病。其肾脏病早期多无明显症状，肾小管浓缩功能减退。患者常有腰部酸痛、轻度水肿、中度血压升高等表现，以后可出现轻度蛋白尿及镜下血尿。晚期表现为肾小球受累，滤过率下降，肾功能持续恶化，最终发展至慢性肾功能衰竭。

急性尿酸性肾病：急性尿酸性肾病见于血尿酸浓度急速增高情况下，多因细胞被破坏释放出大量核蛋白进入嘌呤代谢途径，导致尿酸生成迅速增加。常见有以下几种情况。

骨黼增生性疾病：如白血病、多发性骨髓瘤、实质脏器肿瘤广泛转移；组织破坏、核酸分解代谢亢进；恶性肿瘤化疗所致细胞坏死，核酸释放等。

缺氧、缺血：溶血性贫血、真性红细胞增多症等引起红细胞代谢率增快，癫痫持续状态引起缺氧、缺血使细胞损害等。

治疗措施：在用细胞毒性药物前，给予足量别嘌呤醇；原发病治疗采用硫唑嘌呤或6-MP时，由于别嘌呤醇能抑制其灭活，故应减少剂量；给予5% 碳酸氢钠250毫升静滴，每日1次；睡觉前内服醋氮酰胺0.25～0.5克，尽量保持碱性尿液；给予渗透性利尿加20%甘露醇250～500毫升，静滴以利尿、保持肾功能健全为主；不能忍受别嘌呤醇者，可给予尿酸盐氧化酶1000u/d，肌注或静滴，使尿酸盐氧化成尿囊素排出体外；如发生急性肾功能衰竭，则予腹膜透析后再进行血液透析治疗。

（4）尿酸性肾结石。痛风和高尿酸血症患者容易出现肾结石。美国最新的研究显示，在20岁以上的成年人中，肾结石和痛风的患病率分别为5.6%和2.7%，但在肾结石患者中，痛风的患病率高达8.6%。痛风患者的肾结石患病率更高，可达13.9%。以前的研究也证实，血尿酸水平与肾结石发生率密切相关。在痛风患者发生的肾结石中，最常见的是尿酸性结石，在肾结石中占第一位，占所有结石的5% ～35%。在原发性痛风患者中，约20%有尿酸性肾结石；在继发性痛风患者中，则高达40%。结石的主要成分是尿酸盐（59.7%），其次是蛋白质、多糖等有机成分（28%），以及钠（9%）、钾（3%）、钙（0.2%）和极微量的铁、镁、磷等。

尿酸性尿路结石的产生与以下因素有关。

尿液的pH值：尿液pH值一般在5.5～6.0，当尿液pH值高于7.0时，尿酸盐最高溶解度为12摩尔/升，如果pH值为4.5～5.0时，尿酸呈非离子游离形式，溶解度明显降低，仅为4摩尔/升，易形成尿酸结石。所以，碱化尿液，升高尿液pH值是防止尿酸性结石形成、沉积的有效方法。

尿量：尿液可以将体内的代谢产物排出体外，包括尿酸。当尿量降低，尿酸不能及时排出，尿液中尿酸浓度相对增高，超过尿酸饱和度，易于结晶沉积。所以，多饮水可预防尿酸性结石的产生。

尿液中尿酸水平：当尿液中尿酸水平超过尿液中尿酸溶解度时，就容易形成结晶而沉积，降低尿液中尿酸的浓度是预防尿酸性结石的根本。

尿酸性尿路结石由于尿酸未能及时排出，尿中尿酸呈超饱和状态，尿呈持续酸性所致，故碱化尿液和大量饮水就具有特别意义。治疗措施包括监测尿液pH值，以碳酸氢钠、枸橼酸钠或碱性喝剂碱化尿酸，维持pH值为6.2～6.5；每日饮水3升以上，维持尿量2～3升，以降低尿中尿酸等溶质的浓度。