15．痛风有哪4种临床症状？

临床上一般可将痛风分为4个时期来描述，但并不表示每位痛风患者都须依序经过这4个时期。痛风的4个分期包括无症状的高尿酸血症、急性痛风性关节炎、痛风发作间歇期、慢性痛风性关节炎。在第2期至第4期有可能发生肾结石。求诊患者中，各种分期皆有，临床上根据生化检查报告，可能有意外的发现。患者应定期接受身体检查，多注意检查结果报告，以便及早发现问题。

（1）无症状期。这一阶段仅表现为高尿酸血症。高尿酸血症发生率远较痛风高。高尿酸血症的上限，其中男性为416微摩尔/升，女性为357微摩尔/升。儿童期血尿酸的均值是214微摩尔/升，在青春期后，男性血清中的尿酸浓度开始增高，而女性血清中的尿酸浓度增高主要在更年期后。无症状期仅有高尿酸血症，而无关节炎、痛风。其中10%～40%患者在第一次痛风发作前有过一次或数次肾绞痛发作史，也可有肾功能损害，如蛋白尿、血尿、显微镜下红细胞尿。但诊断痛风应有尿酸盐沉积和组织炎症反应，而不是仅有高尿酸血症及肾结石。大部分患者可终生患有高尿酸血症，但仅小部分发生临床痛风。如未作实验室检查，往往漏诊。

在此时期的患者血清中的尿酸浓度会增高，但并未出现关节炎、痛风石或尿酸结石等临床症状。有些男性患者会在青春期发生此种病状，且可能有痛风家族史，女性患者则一般在停经期才出现。无症状的高尿酸血症可能终生都会存在，但也可能会转变成急性痛风性关节炎或肾结石，临床大多数无症状的高尿酸血症患者会先发生痛风症状，再转变为其他情形，但也要注意，约有10%～40%患者会先出现肾结石症状。

无症状高尿酸血症的危险性在于痛风发作，或最终发生肾结石。高尿酸血症患者发生痛风的可能性，大致和血清尿酸水平增高的程度成正比。据观察，在青春期开始有高尿酸血症的男性，至第一次痛风发作之间的时间间隔一般为20～25年或更长。这意味着不是要对所有高尿酸血症患者都要进行预防性治疗。

一般认为，对无症状性高尿酸血症无需治疗。但并不是不管它，因为高尿酸血症毕竟是不正常的，长期的高血尿酸，有可能造成尿酸结晶和尿酸盐结晶在肾盂、输尿管或肾小管及肾间质处沉积，造成肾损害，引起肾结石，所以应该寻找引起高血尿酸的原因，如利尿药、降血压药、化疗药等药物因素及肾病、血液病、糖尿病等，找出原因，同时应避免肥胖、高嘌呤及高热量饮食、酗酒、过度疲劳、精神紧张、创伤、湿冷等诱发因素。当有下列几种情况时，则应考虑治疗：有痛风临床症状，有痛风家族史，上述一些原因排除后仍有高血尿酸（超过535微摩尔/升）。

（2）急性期。以急性关节炎为主要表现。第一次发作在脚的大拇指的跖趾关节者占60%。

诱发因素：85%患者能找到诱发因素，如饮食过度、局部外伤、体力或脑力劳动过度、受冷、潮湿、过度激动、感染、外科手术及某些药物应用（如丙磺舒、利尿剂、皮质激素、汞剂、酒石酸麦角胺）等。前驱症状：第一次发作时症状较为突然，以后发作时70% 患者有前驱症状，如局部不适感、下肢静脉曲张、头痛、失眠、易怒、疲劳、不能胜任工作、腹胀、嗳气、便秘或腹泻、肾绞痛等。

此时期的患者会在受累关节部位出现剧痛症状，在病发的早期较常侵犯单一关节（占90%），其中约有半数发生于脚掌骨关节附跖关节，因此患者疼痛难耐，无法穿上鞋子，发展到后来，也很可能会侵犯多处关节，有时也可能只侵犯其他部位。痛风常犯部位包括大脚趾、脚背、脚踝、脚跟、膝、腕、手指和肘等部位，但其他部位也会发作。应注意诊断的重点，保持高度的警觉性，切勿以为其他部位的疼痛一定不是由痛风所引起的。

急性关节炎第一次发作多数干凌晨1-2点发病，94% 的在单个关节，累及下肢达95%～98%。远端关节占90%，半数以上患者第一次累及大脚趾的跖趾关节内侧面，严重过敏时，盖上被褥即可有疼痛感，往往脚的大拇指因夜间突然发作而痛醒。局部有红、肿、痛、热、静脉曲张，触之剧痛，向下肢放射，至白天可好转，但局部体征反而加剧。第二天凌晨疼痛重新加剧，局部皮肤由红色转为蓝紫色，有凹陷性水肿。一般持续3～20天，症状渐渐减轻，局部体征好转，消肿，皮肤出现皱纹、脱屑。全身情况和局部体征发展平行。一般体温正常或低热，有时也可高达39℃以上，伴有寒战、全身不适、头痛易怒、心动过速、腹痛、肝脏肿大、明显多尿，尤其在急性期发作后。尿酸值在发作前数天降低，发作末期明显增高，发作停止后进一步升高，然后逐渐恢复到正常的水平。发作期血沉增快，一般为30～50毫米/小时，偶见50～100毫米/小时，白细胞增高伴中性白细胞增多。临床上，患者在就寝前可能尚无任何异样，但痛风发作时所引起的剧痛可能会使患者从睡梦中痛醒，且在受累关节会出现严重红、肿、热、痛现象，令人疼痛难耐，症状会加重，发冷与颤抖现象也会随之而加重，最痛时有如撕裂般，令人无法忍受，而后症状慢慢减轻。

由于局部会出现红、肿、热、痛，且常伴随发烧症状，有些患者还可能出现关节肿大、积水，且抽取积水时呈黄浊液体，因此有时会被误诊为蜂窝组织炎或细菌性关节炎而使用抗生素治疗。

在急性发作期，主要用秋水仙碱、非甾体类抗炎药、碱化尿液等药物，服用这类药物后，会引起血尿酸浓度的突然降低，使关节中早已存在的尿酸钠结晶释放、溶解，随后又会出现一个短暂高尿酸血症和痛风的发作期。所以，在服用秋水仙碱、非甾体类抗炎等药物控制一段时间后，再用抑制尿酸生成或排尿酸的药物，并且与秋水仙碱、非甾体类抗炎药如戴芬、芬必得或瑞力芬等合并用药一段时期。这时，秋水仙碱的用量可减至每日0.5～1毫克，非甾体类抗炎药也用较小的剂量，一旦有急性发作的先兆症状，则可适当加大剂量。

（3）间歇期。即两次发作之间的一段静止期。大多数患者一生中反复发作多次，某些患者发作一次后从未复发。多数患者的发作间隔时间为6个月至1年。少数患者的发作间隔时间可长达5～10年。据报道，在第一年内复发的为62%，第1～2年复发的为16%，第2～5年复发的约为11%，第5～10年复发的为4%。有7%的随访患者10年或10年以上未见复发。而未用抗高尿酸药物治疗的患者，其发作次数渐趋频繁。病程越是晚期，常累及多关节，病情重，持续时间长，缓解慢。在间歇期仅根据痛风病史和高尿酸血症诊断比较困难，但抽取跖趾关节液体，如能找到尿酸盐结晶，将有助于诊断。

痛风发作间歇期长短不等，可能会持续一两天至几周。约7%的患者很幸运，他们的痛风会自然消退，不再复作，但是大多数患者会在一年内复发。反复发作后发展为多关节性，病情严重，发作期较长，且伴随着发烧。

（4）慢性期。慢性期的主要表现为痛风石、慢性关节炎、尿路结石及痛风性肾病。

痛风石是尿酸沉积于结缔组织而逐渐形成。其过程隐匿，小的不能触及，大的肉眼可见。痛风石出现的时间在痛风发病后3～42年，平均出现时间为10年。少于5年就有痛风石的人较少见。10年后约一半患者有痛风石，以后逐渐增多，20年后只有28%的患者无痛风石，下肢功能障碍者达24%。尿酸沉积于关节内和关节附近，与血尿酸浓度密切相有关。出现的部位按频率依次为耳轮、手、足、肘、膝、眼睑、鼻唇沟。比较少见的部位有脊椎关节、心肌、二尖瓣、心脏传导束及咽部等。初期形成的结石较软，表皮呈红色，内含乳白色液体，其中有尿酸钠结晶。数周内，急性症状消失，形成较硬的痛风石，并逐渐增大，使关节受到破坏，关节强直、畸形，关节活动受限。痛风石可以溃烂，形成瘘管，化脓较罕见。

慢性关节病变经过10～20年演变，累及上下肢诸多关节受损。由于痛风石的不断增大增多，尿酸盐沉积于软骨及关节周围结缔组织，纤维组织增生，骨质破坏，导致关节强直、畸形，可出现假性类风湿性关节炎样关节，使功能完全丧失。

痛风性肾病的肾脏病变可分为尿酸盐性肾脏病变和急性尿酸性肾脏病变、尿酸结石。它们的发生与长期高尿酸血症有关。

尿酸盐性肾脏病变：慢性肾脏病变是痛风最常见的表现之一，占痛风患者的20%～40%。临床表现有两种类型：一是以肾小球病变为主，即所谓痛风性肾炎。这些患者的间质损害相对较轻，平均发病年龄55岁。在急性痛风发作后15～25年多见，也可见于痛风发作前。早期的表现为间歇性微量蛋白尿。浓缩功能减退是肾功能损害的早期表现。1/3患者伴有高血压症，最后导致氮质血症、肾功能衰竭。第一次就诊，有时难以断定痛风与肾炎之间的因果关系。但以前的痛风性关节炎病史能提示痛风属原发性。慢性肾炎能引起痛风的情形较为罕见，但可加重原已存在的痛风，其机理与传统的观点有别。最近认为一是由于尿酸盐的沉积损害了周围的间质组织，同时伴有肾小球毛细血管玻璃样变性及较大血管中层内层的增生。从间质得到的晶体，经X线衍射分析，证实为尿酸盐结晶。痛风者高尿酸对肾脏的损害已得到公认，但并非肾脏损害的唯一因素（甚至并非主要因素）。痛风患者中常见的共同存在的其他疾病（如高血压病、慢性铅中毒、缺血性心脏病，原已存在的隐性肾脏病变）可能在痛风性肾炎中比尿酸起更重要的作用，尤其是老年痛风患者。二是由于间质性肾脏病变。尿酸钠盐沉积在肾组织，引起慢性进行间质性肾炎，可导致肾小管萎缩变性、纤维化及硬化。尤以髓质和锥体部明显，可有反复尿路感染，几乎均有肾小管浓缩功能减退，夜尿及尿比重降低。病程相对较长，5～10年后，肾病加重，晚期肾小球功能受损，出现肌酐清除率下降，尿素氮升高，进而发展成为尿毒症，最后死于肾衰竭。

急性尿酸性肾脏病变：由于严重高尿酸血症，大量的尿酸沉积于集合管和输尿管，引起尿闭，急性肾功能衰竭。这类病变可见于痛风患者中嘌呤代谢明显增加者，剧烈运动和癫痫大发作后。但更多见于白血病和淋巴瘤患者。患者的核酸代谢加速，尤其同时进行化疗和放射治疗，加速了细胞破坏，更增加肾的尿酸负荷，使尿酸增加3～5倍。在化疗过程中，患者因厌食、恶心、呕吐以致脱水，因而造成高浓缩、低容量尿。同时因为尿酸中毒，使尿酸沉积于集合管而阻塞了管腔。该病的发生与尿酸（非尿酸盐）排量有关。最后导致近端肾单位扩张，小管上皮变性。动物实验证实了上述观点。临床表现和诊断：高尿酸血症患者，平均血尿酸盐为1190微摩尔/升（714～2140微摩尔/升）、最高记录大干4760微摩尔/升。有少尿或无尿及迅速发展的氮质血症。如有尿，则在尿中可见结石或大量尿酸盐结晶和红细胞，尿中尿酸/ 肌酐大于1。而其他原因肾衰则小于1。

尿酸盐结石：在痛风患者中比较常见。在一般人群中尿酸盐结石的发生率为0.01%，而在痛风患者中尿酸盐结石为10%～25%，较健康人群高的1000倍。在痛风患者中，每年尿路结石的发生率为1%，无症状高尿酸血症则为0.2%。尿路结石的发生率与血尿酸浓度及尿尿酸排泄有关。当血尿酸浓度大于774微摩尔/升，则尿路结石的发生率达50%。有40%的患者尿路结石的出现先于痛风，少数患者结石的发生早于痛风10年。结石的化学分析证实70%～80%为纯尿酸结石，其余为尿酸盐及草酸盐混合结石、纯草酶钙或磷酸钙结石。出现结石的平均年龄44岁，比初次痛风发作年龄迟两年。在继发性痛风尿路结石的发生率较高，如在骨髓增生性疾病中统计可达42%。相反，铅中毒痛风患者尿路结石罕见。机理是有促使尿酸结晶形成的因素，尿尿酸量增多，pH值低，尿液浓缩，尿的质和量改变，均可影响尿酸的溶解度。尿酸是弱酸（pH值为5.75），当尿液pH值为6.75时，91%以尿酸盐形式存在。当尿液pH值为4.75时，91%以尿酸形式存在。尿酸的溶解度较尿酸盐低（pH值为6.82时，尿酸盐溶解度比尿酸大10倍），当pH值降低，大量以尿酸形式存在时，就出现尿酸的过饱和。高有机质核心存在即可形成结石。当尿液pH值＜5.5～5.7时，尿中尿酸总是呈过饱和状态，特别是在应用促尿酸排泄药物时，可以使尿中尿酸增加而导致尿路结石。约16%的结石是在应用促尿酸排泄药物以后发生。结石的产生是在用药的早期，因此，应采取给予碱化尿液的药物（如碳酸氢钠）、增加饮水量等预防措施。

以高尿酸血症为主的继发性痛风的临床症状不典型，往往被原发病所掩盖，大多继发于肾脏病、高血压病和骨髓增生性疾病，尤其是白血病和淋巴瘤。主要由于病程短，痛风的临床症状不明显。由于核酸代谢旺盛或排泄受阻，所以血尿酸浓度往往较原发性痛风高。