第五节 乳腺疾病的辅助检查

一、乳腺X线检查

乳腺X线摄影检查方法，通过不断探索、革新和完善，现已成为乳腺疾病，特别是早期乳腺癌较可靠的辅助检查手段之一。

（一）X线检查方法

由于乳腺组织主要为腺体和疏松的纤维结缔组织构成，二者的密度相近，对X线的吸收相差无几，不像身体其他部位如骨组织与周围软组织那样有明显的差异，故一般普通X线照片对乳腺各组织以及乳腺组织内的病变无法分辨。自采用钼靶X线和硒静电摄影（干板摄影）摄影法以来，增强了对乳腺内各组织的分辨能力，提高了乳腺内部病变的显示效果。而且方法简便，病人无痛苦，目前已成为乳腺疾病最常用的检查方法。

1．乳腺钼靶X线摄影：根据X射线的波长和对物质的穿透能力，将X射线大致分为“硬射线”和“软射线”。前者的波长较短，穿透力较强，衰减系数较低，后者则波长较长，穿透力较弱，衰减系数较高。确定射线硬度和命名的依据是以0.5厘米厚度的纯铝为测试基础，若能穿透80%以上则为“硬射线”，穿透率低于40%的称为“软射线”，介于两者之间者为“次硬射线”。

钼靶X射线机则因配用钼靶X射线管而得名，它所发射的X射线的波长属“软射线”的范畴，钼靶X射线机的主要投照对象是乳腺。近年来，特别是随着电子工业的迅速发展和计算机技术的进步，乳腺钼靶X射线机的性能和质量大大提高，更加专业化和自动化，特别是配备计算机定位的自动穿刺系统的专业的乳腺钼靶X射线机的问世，更加提高了早期乳腺癌的检出率。

乳腺钼靶X线摄影术的最大优点在于检查时，被检查者接受的放射剂量低，操作简便，适应于普查。先进的机型已可以同时完成对乳房后间隙，腋窝淋巴结等部位的检查。

2．干板摄影：干板摄影也称为静电摄影。其工作原理是硒板经过高压电场的静电感应作用后带上电荷，再经过X线照投后，由于人体各器官和组织对X线的吸收量有差异，因此经过人体后照投到硒板上的X射线量也相应不同，在硒板上产生一个“静电潜影”，经显影处理就变为肉眼可视的图像，该图像可以转印到纸上并经化学或物理的方法固定并保存。

过去由于钼靶X线机设计制造上的不足，干板摄影术投照范围大（后可达肋骨，上可达腋窝）的优点比较突出，其独特的边缘效应可以使图像更清晰，分辨率高，伪影少，可以随意地选择获得正相图像或负相图像，且不需要暗室设备，成本较低。但是干板摄影最大的不足是被检者所接受所投照剂量较大，通常是钼靶X线剂量的10~15倍；其次是操作过程繁琐，图像质量受技术操作的影响较大。在显影的过程中容易造成显影粉外漏，污染工作环境，对操作人员也可造成损害。由于钼靶X线机的不断更新发展和完善，对深部乳腺、乳房后间隙和腋窝淋巴结的摄片均能获得较满意效果，所以干板摄影目前已基本被淘汰。

（二）规范的乳腺钼靶X线摄影术与规范的报告单

1．为了获得一张质量好的片子，医技人员与被检查者间的沟通非常重要，因此被检查者和医技人员都需要作一些投照前的准备工作。医技人员耐心给被检查者解释拍片过程以及拍片时压迫乳房给被检查者带来的不适，使之放松，从而使被检查者理解并予以合作，正确摆位是获得一张高质量乳腺X线片的基础。

常规的必须投照体位包括内外侧斜位（MLO）及头足轴位（CC）。一张好的MLO位片显示如下：乳房被推向前上，乳腺实质充分展开，胸大肌可见，下缘达乳头水平，乳头在切线位，部分腹壁包括在片中，但与下部乳腺分开，绝大部分乳腺实质显示在片中。一张好的CC位片显示如下：乳房在片子的中央，乳头切线位，小部分胸大肌可见，外侧乳腺组织可能不包括在片中。对于MLO位及CC位显示不良或未包全的乳腺实质，可以根据病灶位置的不同选择以下体位予以补充：外内侧位、内外侧位、内侧头足轴位、外侧头足轴位、尾叶位及乳沟位。

为了进一步评价以上常规摄影中显示出来异常改变，可进行一些特殊摄影技术，其可在任何投照位上进行。包括局部加压摄影、放大摄影或局部加压放大摄影。目的是使病灶得以更好地显示而明确病变性质。

2．BI-RADS分级是北美放射学会制定的影像学（包括超声学）诊断标准（第四版）。

1级：阴性。无异常发现。

2级：良性发现。包括钙化的纤维腺瘤、多发的分泌性钙化、含脂肪的病变（脂性囊肿、脂肪瘤、输乳管囊肿及混合密度的错构瘤）、乳腺内淋巴结、血管钙化、植入体、有手术史的结构扭曲等。但总的来说并无恶性的X线征象。

3级：可能是良性发现，建议短期随访。有很高的良性可能性，期望此病变在短期（小于1年，一般为6个月）随访中稳定或缩小来证实判断。这一级的恶性率一般小于2%。无钙化边界清晰的肿块、局灶性的不对称、簇状圆形或和点状钙化这三种征象被认为良性改变可能大。

对这一级的处理，首先X线片短期随访（6个月），再6个月、再12个月随访至2年甚至更长稳定来证实他的判断。2年或3年的稳定可将原先的3级判读（可能良性）定为2级判读（良性）。

这一分级用在完全的影像评价之后，一般不建议用在首次的普查中；对临床扪及肿块的评价用这一分级也不合适；对可能是良性的病变在随访中出现增大，应建议活检而不是继续随访。

4级：可疑异常，要考虑活检。这一级包括了一大类需临床干预的病变，此类病变无特征性的乳腺癌形态学改变，但有恶性的可能性。再继续分成4A、4B、4C，临床医生和患者可根据其不同的恶生可能性对病变的处理做出最后决定。

4A：包括了一组需活检但恶性可能性较低的病变。对活检或细胞学检查为良性的结果比较可以依赖，可以常规随访或半年后随访。将可扪及的X线表现边缘清晰而B超提示可能为纤维腺瘤的实质性肿块、可扪及的复杂囊肿和可扪及的脓肿均归于这一亚级。

4B：中度恶性可能。对这组病变穿刺活检结果可信度的认识，放射科医生和病理科医生达成共识很重要。对边界部分清晰、部分浸润的肿块穿刺为纤维腺瘤或脂肪坏死的可以接受，并予随访。而对穿刺结果为乳头状瘤的则需要进一步切取活检予以证实。

4C：更进一步怀疑为恶性，但还未达到5级那样典型的一组病变。形态不规则、边缘浸润的实质性肿块和簇状分布的细小多形性钙化可归在这一亚级中。

对影像判读为4级的，不管哪个亚级，在有良性的病理结果后均应定期随访。而对影像为4C级、病理穿刺为良性结果的，则应对病理结果作进一步的评价以明确诊断。

5级：高度怀疑恶性，临床应采取适当措施（几乎肯定恶性）。这一类病变有高度的恶性可能性。检出恶性的可能性大于或等于95%。形态不规则星芒状边缘的高密度肿块、段样和线样分布的细小线样和分支状钙化、不规则星芒状边缘肿块伴多形性钙化均应归在这一级中。

6级：已活检证实为恶性，应采取适当措施。这一分级用在活检已证实为恶性但还未进行治疗的影像评价上。主要是评价先前活检后的影像改变，或监测手术前新辅助化疗的影像改变。

乳腺影像学报告和数据系统分级评估标准是规范诊断报告、便于临床处理方法，但目前国内乳腺影像检查报告中使用者较少，尚有待时日普及。

（三）乳腺X线摄影的适应证

1．乳腺肿瘤的普查（一般年龄大于40岁的妇女）。

2．有高危乳腺癌因素或家族史者。

3．一侧或双侧乳房内有性质不明的肿块。

4．乳头溢液伴或不伴肿块者。

5．乳腺增生病治疗无效怀疑恶变者。

6．一侧或双侧腋下淋巴结肿大性质不明者。

7．乳腺癌患者应常规进行健侧乳房摄片检查。

8．乳腺未扪及肿块，但临床怀疑有乳房癌可能者。

（四）常见乳腺癌的X线表现

对于乳腺癌的临床X线表现，国内外学者有不同的分类方法，通常根据X线表现和肿瘤的发生发展的特点可以分为：①直接征象。②继发征象。③间接征象。

根据X线图像的特点，又可分为：肿块型、浸润型、结节型、毛刺型、钙化型、炎症型、血管异常型等。有的学者将乳腺癌的X线表现简单地归纳为直接征象和间接征象。无论如何分型，乳腺癌的X线诊断的直接征象，间接征象是最重要的临床诊断标准。

1．乳腺癌最直接的征象。

（1）肿块或结节状影。①肿块的形态：可呈团块状、星状、结节状、不规则状或分叶状。以团块状最常见，约占X线诊断乳腺癌的45%；星形约占35%。②肿块的边缘：毛刺状边缘。这是大部分乳腺癌肿块的X线表现。毛刺可长可短、可粗可细。较粗长的呈放射状突出称“触角”，系癌组织向周围侵袭生长，癌灶向阻力较小处扩张所致；模糊状边缘：边缘呈磨砂玻璃样改变，边缘光整。③肿块密度：密度增高的结节状或团块状影是乳腺癌最常见的表现，但部分特殊类型或早期的乳腺癌，肿块的密度与正常腺体相似。④肿块的大小：X线上测得的肿块大小较临床上触及的肿块小是诊断乳腺癌的可靠依据。这是因为触诊所及肿块的大小往往包括了癌肿周围水肿，炎症浸润及纤维化部分。一般良性肿瘤X线片的测量值符合或大于临床触及的肿块。

（2）钙化。钙化是乳腺癌X线摄片检查中常见的恶性直接征象之一。根据钙化所表现出的特征来判断乳腺的肿块良恶性具有重要的价值。

恶性钙化的表现常从以下几方面去分析判断。①位置与分布：钙化可位于肿块周围，分布为松散型和密集型，一般认为密集分布成团，成簇的细小多个不对称分布的钙化常为恶性的表现。②形状：乳腺癌的钙化常表现为线状(小分支状)，泥沙样点状，团簇样。③数量：乳腺癌的钙化一般呈细小微粒状，分布不规则，数量很多，特别是在单位面积内较为集中，成丛成簇，有时沿导管分布。数量多是恶性表现的特点，但也有少数乳腺癌临床上不易扪及肿块，乳腺X线摄片的唯一表现是数量不多的不规则细小钙化，因此不能将数量不多的钙化排除在恶性之外。凡是有钙化表现者，均要引起高度重视，进一步明确诊断。④大小：乳腺癌X线表现的钙化常常为细小的、密度不均的钙化点。

2．乳腺癌的间接征象：间接征象常常是伴随着直接征象一同表现的，它们的出现有着病理学的基础，结合直接征象来分析。

常见的间接征象如下。

（1）恶性透明晕。

（2）塔尖征。

（3）乳头内陷。

（4）血管异常。

（5）导管中断、扩张。

（6）彗星尾征：表现为肿块边缘或靠近腺体侧或靠近导管侧，有似“彗星尾状”或似“喷焰状”密度增高，边缘较模糊的阴影。

（7）厚皮征：表现为局部皮肤成梭形及花边样增厚。

（8）腺体实质结构改变。

（五）其他乳腺疾病的X线表现

1．乳腺炎性疾病。

（1）急性乳腺炎。表现为乳腺结构界限不清的、模糊的片状致密影；皮肤增厚；皮下脂肪显示紊乱；有过多的淋巴管及血管阴影。有时可有泥沙样钙化影。

（2）乳腺脓肿。表现为轮廓清晰锐利、密度增高的类圆形或不规则阴影，中心部分无结构，周围因水肿密度淡，皮肤影增厚。

（3）乳腺结核。①浸润型：表现为边缘模糊、密度较淡的不规则阴影。②结节型：表现圆形或椭圆形肿块，边缘光整、锐利、密度均匀，其肿块尾部可见淋巴管尾影，部分结节内可有钙化。③干酪样型：表现为范围较大的片状密度增高区，边缘模糊，中心常有几个不规则透亮区，系病灶坏死液化所致。若形成窦道则可见皮肤增厚，窦道内可见钙化影。

（4）脂肪坏死：表现为毛刺状肿块影，与周围界限清楚，肿块内有点状、棒状或角状钙化。皮肤增厚，单个和多个壁有钙化的含脂囊肿。

2．乳腺增生症。

（1）乳痛症（乳腺单纯增生病）。表现为：①乳腺部分或全部斑片状密度增高影，边缘模糊，形状不规则，似雪片、棉花或绒毛状。②其中可有单个或多个如毛玻璃样肿块，边缘模糊，形态不规则。③如果系整个乳腺增生，则表现为大的较致密的团块影。④偶见粗颗粒状钙化影。

（2）乳腺腺瘤。乳腺增生致硬化性腺病期或纤维化期，X线表现可见单个或者多个大小不等的结节状影，密度高而均匀，边缘欠清，有时可见几个结节融合成片状阴影。局部皮肤增厚以及钙化少见。

（3）乳腺囊性增生病。①大的单一囊肿表现为球形透光区，有完整包膜，边缘完整、锐利、呈空洞样改变。②多个囊肿表现为多囊透亮区，囊壁密度较高，部分有融合现象。随体位改变呈蜂窝状。③囊壁：囊壁增厚，平均厚度为1毫米左右。④钙化程度不一，轮廓多光滑，分布较广泛而散在，呈边缘线样。⑤乳腺导管造影可见：a．腺小叶及间质增生型表现为大导管及二、三级乳管因腺体及间质增生压迫而呈残支状，远端导管及腺泡不显影。b．小导管、腺泡囊性增生型：终末导管、腺泡呈均匀的小囊状或串珠状扩张。c．导管硬化型：导管分支变细，呈线状，细小分支减少，管壁光滑，管腔通畅。d．乳腺囊肿型：表现为与导管相连的较大囊性扩张。

3．乳腺导管扩张：表现为乳头凹陷，导管扩张及静脉增粗的索状影。乳晕区有致密肿块影，边界不规整，与乳腺实质融合，可见导管内管状钙化影。乳腺导管造影所见：因分泌物充盈导管，故造影所见乳头部导管狭窄，无充盈缺损，导管壁渗透性增强，造影剂可渗入管壁周围间质中，在导管周围形成一浅晕状影像。

4．乳腺囊肿：①单纯囊肿X线片上显示为圆形、椭圆形致密阴影，密度均匀，边缘光滑锐利，周围出现透亮晕。囊肿造影显示囊壁光滑整齐。②积乳囊肿X线片上表现圆形或椭圆形的透亮区，体积小，直径一般在1~1.5厘米（偶可见3厘米以上），边缘光整锐利，密度与脂肪相同。

5．纤维腺瘤：①单发性X线摄影表现为圆形或椭圆形阴影，密度均匀，边缘光整锐利。②多发性纤维腺瘤X线表现大小不等、均匀一致中度密度的阴影，边缘光整锐利。③较大的瘤体肿块边缘可呈分叶状，但光整、界限清楚，肿块周围可出现透亮晕。④巨型纤维瘤内可见钙化影。导管造影可见导管受压呈弧形移位。

6．导管内乳头状瘤：导管内乳头状瘤体积较小，X线平片很难发现，较大瘤体可见圆形致密影；有导管扩张时可见索状影。导管造影所见：主导管及二级分支导管中出现单发或多发的局限性圆形或椭圆形充盈缺损，远端导管扩张，亦可见导管梗阻，在主导管梗阻处呈弧形杯口状肿块影。但管壁光滑、完整、无浸润现象。较大的导管内乳头状瘤，可见病变处乳管极度扩张，其间可见分叶状肿瘤影。

7．脂肪瘤：X线表现为圆形或分叶状的肿块影，多位于皮下，密度淡同周围脂肪密度相近，边缘光滑锐利。

8．血管瘤：表现为圆形或类圆形肿块影，多位于皮下，密度淡，边缘光整锐利。

（六）选择性乳腺导管造影

1．方法：用去尖磨平的（9号或12号）注射针头或硬膜外导管，从已选定的做造影的乳头导管开口处缓慢放入乳导管内，深度约1厘米，注入水溶性造影剂1~2毫升（患者有胀痛感时停止注射），拍正侧位片（普通X摄影即可）。

2．适应证：一般适应于不伴有乳腺肿块、单个乳管溢液的患者。

3．禁忌证：非哺乳期双侧乳腺或单侧乳腺多个溢液口；乳头乳晕或乳腺有明显急性炎症改变者；碘过敏者；用其他方法诊断已明确者。

近十余年，乳腺纤维导管镜已广泛用于临床，其对乳头溢液病因诊断以及病变手术定位都比乳管造影优越很多，故有条件作乳管镜检查的地区，已基本不作此检查。

（七）关于钼靶X线检查的误区和预防

钼靶X线检查对乳腺癌的诊断准确率较高，有其特征性改变。但它并不是万能的，我们常会遇到这样一些问题和误区，希望临床医生与患者一起预防和克服。

1．钼靶X线检查对有些类型的乳腺癌的敏感性不高，故造成诊断准确率降低。所以，患者若经钼靶X线检查阴性，切不可认为绝对安全，还是应密切观察，定期由专科医生检查。钼靶X线对乳房内良性病变如囊肿、脓肿及纤维瘤等的敏感性不如彩超，故有时两种检查都需要作，才能提高诊断准确率。

2．临床上常与会遇到部分患者，当乳房钼靶X线检查没发现乳腺癌后，就认为没事了，3~4年后才再去检查，其中有些癌肿已是中、晚期，但自己仍认为不会是癌，因为以前作钼靶没有，她自己十分想不通，认为几年前照片没发现乳腺癌，是不是误诊了。其实她误解了钼靶X线检查只是能检查出在此之前的大部分乳腺内癌，不能提示将来是否患癌。所以，患乳腺癌高危人群，一定要按医生医嘱定期检查或每一年作一次乳房钼靶X线检查。

3．钼靶X线检查不适合30岁以下年轻女性以及孕妇。年轻女性乳房致密，癌灶可能被致密的腺体所掩盖，加之此时期的乳腺细胞分化活跃，X射线可诱发其细胞癌变，所以此年龄段不宜作钼靶X线检查。可作乳腺彩超替代。

二、乳腺超声波检查

用于乳腺疾病诊断的超声仪，主要为B型超声仪。由于B型超声诊断无创伤、无痛苦、无放射线损伤、可重复对照检查且对乳腺组织的分辨率高，已成为我国各大、中、小医院对乳腺疾病较常规的辅助检查方法。

彩色超声波能发现乳腺内直径2毫米以上实、囊性占位性病变，对乳腺癌的诊断准确率可达到70%左右，其优势在于能测量肿瘤的血流信号频谱，从而鉴别肿瘤的性质。

（一）检查方法

用5~12兆赫高频探头（作者科室所使用的为12~18兆赫彩色高频探头）直接放在乳腺上检查，称为直接法；在乳腺与探头间置一衬垫或水囊称为间接法。直接法操作灵活、方便、无伪像、图像清晰、但必须具备高频探头。间接法是在没有高频探头设备的情况下采用；此法可去除伪像，但较局限，不方便，不灵活。

扫描检查时，患者取仰卧位，充分暴露双乳，应由上而下、由左而右或双侧乳腺对比着检查。如怀疑肿块为恶性者，应加扫腋下淋巴结。

（二）各种乳腺疾病的超声图像

1．乳腺癌：肿块边界不清、无包膜、形态不规整，有角状突起，肿块内一般呈不均质回声；有些肿块内显示较强的不均匀的粗回声点，有的肿块边缘可显示强回声带；后壁回声均有不同程度的衰减。这种后壁回声衰减现象是乳腺癌的特征之一，在乳腺良性肿瘤中是很少见到这种改变的。彩色超声波可测量肿块内血流，乳腺癌血供丰富，是重要的参考指标。乳腺癌肿块纵径常大于横径。癌肿常侵犯皮肤或胸大肌，彩色超声波能清晰显示。

（1）硬癌。由于含胶原纤维较多，对超声有很强的衰减作用。可见明显的回声影及后部回声明显衰减暗区，边界不整且不清晰。硬癌的上述特征，是B超检查中诊断准确率最高的一种。

（2）乳头状癌。由于其肿块内含胶原纤维少于硬癌，故后壁衰减暗区较前者略差。内部呈现低回声区，光点分布不均，边界不整有蟹足样浸润。

（3）髓样癌。由于其肿块内含胶原纤维甚少，约为硬癌的1/3，故对超声波衰减很小。肿块常呈圆形，边界光滑，内部回声呈等回声或部分无回声区。彩色超声检查可见癌灶内有高速低阻动脉血流，以及癌灶内每平方厘米有0.5条血管，血流信号占肿块影像面积12%左右。而乳腺良性肿瘤每平方厘米仅有0.01条血管，信号占0.8%左右。

2．乳腺纤维腺瘤：孤立的圆形或椭圆形暗区，呈弱回声反射。边界清晰，包膜完整，后壁回声有增强效应，形成似蝌蚪尾样征象，内部回声不均质，有些乳腺纤维瘤其形态不规则，可有侧边声影。彩超：乳腺纤维腺瘤肿块内无高速低阻的动脉血流以及血管含量少。

3．乳腺囊肿：一般表现为边缘清晰、光滑、完整的圆形或椭圆形透声暗区，后壁有回声增强效应，有侧边声影。如果囊内有增强回声，需与恶性病变鉴别。

4．乳腺增生症：整个乳腺组织均显示增厚，其内部回声不均质，可见灰度较强的光点或光环，有时可见大小不等液性暗区，多呈圆形或椭圆形，一般为数毫米至2厘米大小不等。

5．急性乳腺炎与乳腺脓肿：急性乳腺炎一般呈边界不规则、境界不清，有粗大强回声区。此时仅凭B超很难与乳腺癌鉴别。脓肿形成后可出现液性无回声区，后壁下方显示回声增强，可以有一个或数个液腔。脓液稠厚或有坏死组织时，于液性无回声区出现粗大不均匀的强回声斑点。

（三）彩色超声波与钼靶X线对乳腺癌诊断的价值比较

目前最好的彩超，可以发现2毫米以上乳腺内占位性病变，但不能发现小于1毫米以下或尚未形成肿块的很早期乳腺癌。所以，彩超在对很早期乳腺癌的诊断较钼靶X线稍差。

（四）乳腺超声检查的BI-RADS分级同钼靶X线相同，详见本章乳腺X线检查。

三、乳腺纤维导管镜检查（FDS）

（一）乳管镜简介

乳头溢液是乳腺疾病的三大常见症状之一，以往乳头溢液的检查方法主要是溢液涂片细胞学检查及选择性乳腺导管造影术及B超检查，其诊断率低（50%~88%），不能直观反应病变情况，多需进一步手术活检明确诊断。

1988年Teboul等从消化道和呼吸道内窥镜的广泛临床应用中得到启示，最早用外径1.7毫米，直接用经关节镜改进的硬性内窥镜在B超引导下观察乳管内腔病变。1989年日本的难波清等首先报告用外径0.45毫米的石英纤维内窥镜成功地对乳头内乳管腔进行了观察，但只能观察乳管的少量病变。1990年冈崎亮等与藤仓株式会社共同成功研制开发纤维乳管镜系统。它是一种半软内窥镜，有利于检查操作。1992年，长濑慈村考虑到使用和活检的便利，又对它进行了改良。

目前主要有日本、德国和我国生产乳管内视镜。日本是乳管镜的发源地，在光学技术、内窥镜技术以及材料技术方面具有明显优势。

德国的产乳管内视镜有很好的柔韧性，不易折断，内有6000根光纤，成像质量可与光学内窥镜媲美，但是配件昂贵。

近年来我国的厂家潜心研究也开发出了乳管镜的成熟产品，相对国外同类产品拥有价格低，零配件便宜的优点，同时采用3CCD技术，图像失真较少，主机和光源一体机，占用空间小。然而技术上仍有很多需要改进的地方。譬如一代产品视角小，观察病变范围窄，另外充水通道较细，不便于清洗保养，镜头材料稍重，操控灵活性欠佳，但是柔韧性不错。

FDS主要由冷光源、影像监视器、影像记录器、光导纤维以及Bowmann泪囊探针组成。其中影像记录器可以直接连接照相机进行图像的捕捉，也可以将视频信号导入计算机等数字化仪器中得到图像进行打印。泪囊探针主要用于扩张乳管，外径由细到粗有多根。德国乳管镜配有独家的自扩张探针，一根扩张器即可达到要求。FDS的光导纤维主要有多种。

德国的乳管内视镜外径为1.1毫米，0.9毫米，0.5毫米。其中1.1毫米的具有活检通道。可以用活检钳、活检篮以及检刷等取材检查。

日本的有新近改为0.75毫米和0.55毫米内径的乳管镜，可用于诊断和治疗，适用于主导管及一些末梢导管，而0.45毫米用于诊断和活检，适用观察末梢导管，配合原厂的细胞活检针可以进行乳管镜下的细胞活检（TCC）。

国产的目前以0.8毫米内径的镜头为主。

FDS能够观察到的范围是从乳管开口至远端5~6厘米，FDS能插入的最大深度平均为4.5厘米±1厘米，对于扩张的乳管可以观察4、5级导管，基本能满足临床需要。另外FDS镜头还有十至数十倍左右的放大作用，可以观察到乳管内微小的病变。

根据不同的外径的光纤以及扩张导管的方法不同，FDS操作分为注水法和打气法两种。两种方法各有优劣，注水法相对容易，尤其适合溢血较多和絮状物较多的病例；而打气法操作相对较难，但是可以1人完成，而且图像治疗相对较好。

（二）各类乳管疾病乳管镜的图像特征

1．乳管炎症的图像特征：乳管炎症根据FDS下是否有出血分为一般乳管炎症和出血性乳管炎症。①一般炎症：乳管周围炎能看到主乳管的扩张和主乳管周围炎症。乳管内腔表面发红、粗糙，管腔内有较多白色絮状渗出物和纤维性架桥结构，但没有明显的新生物。乳管炎症多为非细菌性炎症，一部分为浆细胞性乳腺炎。经乳管冲洗少部分可以治愈。乳管炎症的原因不明。②出血性炎症：乳管内腔可以看到多发出血点或片状出血斑，部分可以见到絮状物，乳管无明显僵硬，管壁光滑或粗糙。但是此类病例应排除末梢乳管的恶性病变。

2．乳管扩张的图像特征：在乳汁样、水样以及浆液性溢液的病例中，很大部分属于乳管扩张，主要表现如下。①乳管内腔平滑，有光泽，呈淡黄色或淡红色，毛细血管清晰可见，乳头内乳管有时可见到纵形皱褶，主乳管多为轮状皱襞。主乳管几乎都在乳管根部3~4厘米处分支，一般分2~3支，多为3~5级的分支。偶尔可有少量白色絮状物漂浮。这一类乳管接近正常乳管，扩张不明显，一部分经乳管冲洗后可停止溢液，原因不清。②乳管扩张明显，有的从主乳管开始成囊状扩张，可见乳管口成筛孔样，管壁多光滑，可见两分支开口之间形成“嵴”，可有白色絮状物，多可观察4~6级导管以及末梢导管。此类病变多为乳腺囊性增生所致，B超下可观察到扩张的乳管及囊肿。

3．乳管内乳头状瘤的图像特征：根据乳头状瘤、乳头状瘤病以及导管内癌的FDS表现，统称为乳管内隆起性病变。这一类病例可以看到乳管内的新生物。

乳头状瘤主要位于主导管或2级以上导管开口处，病变与乳管开口部的距离平均4.4厘米±0.9厘米。多呈红色、黄色或红黄白混杂色隆起病变，形状呈桑葚样、半球状、扁平隆起或乳头状。有光泽，多有蒂。各种颜色的意义不明，红色的瘤体可能与出血有关；如瘤体为黄色，不能解释血性溢液，必须进一步检查末梢，有时乳头状瘤与乳腺癌并存，这时对于防止末梢的乳腺癌的漏诊是重要的。

4．乳管内乳头状瘤病：病变部位多在3~4级导管，为小的隆起，数量单个或多个，或出现管壁嵴，多呈白色，可有上游出血。以往多认为乳头状瘤病与乳头状瘤仅能在显微镜下由病理医生鉴别，FDS的出现为术前鉴别两者提供了可能。主要通过以下三点鉴别：①乳头状瘤多发生在主导管或1~2级导管开口处，而乳头状瘤病位于3~4级导管。②乳头状瘤多呈黄色、灰色或粉红色，而乳头状瘤病为白色。③乳头状瘤多为桑葚状、半球状或扁平隆起，有光泽，多有蒂，而乳头状瘤病为小的扁平或乳头状隆起，或管壁嵴出现，可有周围点状出血或上游出血。乳头状瘤病为癌前病变，应积极手术治疗。

5．乳导管内癌的图像特征。

（1）导管内原位癌（DCIS）。

FDS图像特征：①乳管内癌病变在乳管内生长的形态是多种多样的，可呈浅表隆起、半球状隆起、无蒂或多发性小结节，可成呈粉刺样表面。②隆起物可成红、黄、白多色彩。③病变处及附近管壁成点状或斑片状出血或仅表现末梢导管出血。④病变处及附近管壁僵硬。⑤脆弱的细胞性架桥结构，病变部出现黄色黏稠网线样条状物。⑥主要位于二级导管以下。

乳管镜对导管内癌诊断准确率可达95%以上。

（2）浸润性导管癌。浸润性导管癌很少以乳头溢液为首发症状，多无需FDS检查即可诊断明确，一般不作为它的必要诊断手段。浸润性导管癌主要表现为：①管壁僵硬。②管腔多发出血。③弥漫性灰白色或白色病变阻塞末梢导管腔。④病变周围也可见多发出血点。

除了可以很好的诊断乳头溢液的病因，也有国内学者报道了对无乳头溢液的患者进行FDS检查，同样发现了一些早期癌。由于没有一个可以明确的乳管开口，操作相对较难，需以麻药促进乳管扩张再行检查，但是假道是检查这类患者需要注意的问题。

（三）乳管镜对乳腺疾病的治疗价值

1．乳管镜对乳管堵塞的治疗作用：哺乳期乳腺炎是一个常见疾病，多数由哺乳不正确导致乳管堵塞所致。治疗主要是按摩热敷抗感染，但是多数堵塞的乳管不能很好地复通，最终形成脓肿或是反复发作。乳管镜可以直接插入不通畅的乳管进行冲洗，直到将各种奶块、絮状物等清除，加以正确的哺乳方法和一定的抗感染治疗，可以取得较满意的治疗效果。本院曾经治疗10余例病人，无1人发生脓肿。但是进行这种操作容易导致镜头被沾染，术毕应该加强镜头的保洁工作。

2．乳管镜对手术的指导作用：随着微创概念的深入人心，手术定位准确显得越来越重要。乳管病变的定位一直是一个难题，经常令手术医师无从下手。为了不遗漏病变甚至采用全乳切除的方法，给患者带来极大痛苦。通过FDS检查可以很容易对病变进行定位，降低了手术的困难和盲目性，减少医疗纠纷。我们科采用在乳管镜检查为占位病变后，放外导管至病变部位（再用乳管镜确认）直接用美兰将病变部位染色，16~18小时内手术，准确性高（统计此法860例，术后病检全部无遗漏，准确率100%）。且创伤小、无疤痕（乳晕内切口）、外形无影响。

2002年Dietz等报道119例乳管病变者直接在导管镜指引下进行手术，104例获得成功，认为导管镜有很好的定位及术中导向作用，可以进一步降低手术的风险和提高准确性。

3．乳管镜对微小乳头状瘤的治疗价值：随着乳管镜技术的开展以及人们对微创手术的要求，冈崎亮等采用FDS下激光治疗乳管内良性肿瘤，无疑为那些微小病变的患者带来了福音。由于装置价格昂贵，而且治疗周期长4~6周，费用高，无法进行病理检查，没有得到广泛应用。目前某些FDS具备活检腔，可以用活检钳和活检篮很轻松地进行这些微创操作。无疑，FDS的出现将会给乳管内乳头状瘤的认识及治疗带来巨大的改变。

4．乳管镜联合TCT在乳头溢液涂片检查的应用：乳管内视镜技术，对以乳头溢液为表现的乳管肿瘤有较高的辅助诊断意义，能早期发现乳管肿瘤，甚至微小肿瘤和乳管内癌，明显降低乳腺活检手术率。我院在本地区率先引进FDS，目前共检查3500余例乳乳头溢液患者，对乳头状瘤诊断准确率达90.8%，导管内癌诊断准确率为93.6%。然而，FDS对于二级以下导管诊断准确性有所下降，诊断准确性在70%以下，而在末梢导管的病变多为乳头状瘤病和导管内癌，可能造成遗漏。目前的活检装置昂贵，乳头溢液涂片细胞学检查成为一个相对有确诊意义的检查。但是普通的涂片检查阳性率低，仅为30%~50%。有学者用导管吸取液细胞学检查，敏感度为75%，特异度为86.3%，准确率可达85.1%，较以往的方法有明显的改善。但是，仍然不能满足术前进一步确诊的要求。我们用FDS检查后乳管冲洗液用宫颈筛查薄层液基细胞学方法进行细胞涂片检查，其准确率可达到95%以上。

四、其他检查

1．PET/CT:PET即正电子发射型断层（PET），是目前唯一用解剖形态学方式进行功能、代谢和受体显像并提供分子水平信息的医学显像技术。PET/CT将CT与PET融为一体，由CT提供病灶的精确解剖部位，而PET提供病灶详尽的功能与代谢等分子信息，具有灵敏、准确、特异及定位精确等特点，一次显像可获得全身各方位的断层图像，可一目了然地了解全身整体状况，达到早期发现病灶和诊断疾病的目的。PET/CT的出现是医学影像学的又一次革命，受到了医学界的公认和广泛关注。

PET/CT的临床应用主要体现在3个方面：一是肿瘤疾病（包括乳腺癌）的早期诊断、转移灶探查、疗效评价和复发监测等；二是心血管疾病诊断与研究；三是神经疾病的早期诊断。

恶性肿瘤是危害人类健康、导致人类死亡的主要疾病之一。我国每年新发癌症患者160多万，且每年罹患癌症的人数正逐年增加，恶性肿瘤的发生、发展往往从原癌基因的变化开始，经过代谢异常、解剖结构异常，最后出现临床症状。功能变化常早于解剖形态的改变。当临床表现出肿瘤症状或机体发现肿块时，大多已处肿瘤中、晚期阶段，丧失了肿瘤治疗的最佳时机。PET/CT在肿瘤早期、定性、定位诊断上具有独特的优势，是肿瘤早期诊断和实施科学、有效的治疗不可缺少的手段。缺憾是价格太昂贵。

2．MRI：乳腺核磁共振（MRI）检查近年来已有许多报导，在国内有条件的大型医院也有将MRI用于乳腺癌检查。为了提高诊断的准确性，专用的乳腺线圈和造影剂Gd-DTPA的应用是关键。乳腺癌注射Gd-DTPA后MRI检查的特点为注射后2分钟内信号强度迅速增高，并达到最高峰，然后维持在高水平上形成高原曲线，10分钟内无明显变化；而纤维性病变的信号强度也迅速升高，但是增生的导管、腺体组织的强化程度上与增生的程度成正比，这种强化较乳腺癌的信号低。对于某些术后疤痕组织，临床上常不易与肿瘤复发相鉴别，而MRI检查这些疤痕组织常常表现为注射Gd-DTPA后10分钟内无明显信号强度增强的表现，若为乳腺癌复发则表现为有信号强度增强表现，此为鉴别要点。

为了提高发现病灶的敏感度，提倡采用梯度回波中的FLASH-3D扫描，该扫描具有扫描速度快，容积性采集，而且能排除脂肪对乳腺腺体的混淆等特点。造影剂的应用对提高病灶的显示是十分有意义的，特别是FLASH序列对Gd-DTPA的作用十分敏感，在此扫描序列中，脂肪对Gd-DTPA的敏感度要远低于腺体，对发现病灶有意义。

MRI对乳腺肿块的定性诊断除病灶形态、密度（信号）、均匀度和病灶边缘情况等要素外，还需特别重视MRI病灶信号增强与时间的相互关系。信号的增强幅度和上升速度具有诊断意义。认为信号强度大于本底2/3即不能排除恶性，如信号在增强后一分钟达到峰值可以确诊为乳腺癌。

MRI用于乳腺癌的诊断不足之处在于不能很好地显示乳腺病变中的砂粒样钙化灶，且价格昂贵，不易推广，一般很少采用。

3．CT:CT用于乳腺疾病特别是对早期乳腺癌的诊断与钼靶摄像比较，并无优势，且放射量较大价格较昂贵，一般不推荐。

五、乳腺组织病理学检查

一位有较丰富临床经验的医师，根据病史，临床体检以及一些其他辅助检查，对乳腺病变，尤其是对已形成可触及肿块的乳腺癌的诊断准确率，一般可达到85%~90%，甚至更高。但这种临床诊断对于决定乳腺癌的治疗方法来说是不够的，因对乳腺癌患者要进行破坏性和痛苦性均很大治疗，所以没有绝对把握是不可轻率决定的。就目前能确定诊断的方法唯有乳腺活组织病理学检查。

活组织检查包括：乳腺病变组织粗针穿刺与切除活检。

（一）粗针穿刺活检

粗针穿刺活检是近十余年来逐渐发展成熟的一种高科技、微创化、人性化的新技术。与开放手术相比，其优势在于：①微创，利用12~14G的特殊穿刺针，通过旋切装置，切取患者乳房病变或可疑病变组织。术后完全不留疤痕，不影响乳房原有形态，免去了患者对手术切除活检所带来的恐惧和顾虑。②病检结果与开放手术活检一样，准确率可达100%。因为粗针穿刺所取标本为条状的乳腺活组织，送病理科做切片检查与开放手术切除标本为同样的检查方式，故其结果二者均准确可靠。

粗针穿刺活检常用如下两种方式。

1．巴德活检系统（BARD）：巴德穿刺由巴德枪加穿刺针组成。操作方法简便，费用较便宜。但穿刺所获得的组织条较细小，有时为碎块，故会对病理诊断造成影响，但总的准确率仍为99%左右。该穿刺系统最大的缺点是每穿刺一针后要将穿刺针退出，取出针槽内的组织块后，再进行第二针、第三针穿刺。这样在反复穿刺进退针的过程中，有可能将癌细胞带入穿刺道而造成医源性癌细胞种植转移，特别是要行保乳手术的患者行巴德穿刺时，需慎重考虑。

2．麦默通旋切穿刺活检系统（mammotome）：麦默通穿刺活检系统由真空负压装置、操作手柄及穿刺针等组成。是目前全世界包括国内大城市应用最广泛的活检设备。它适用于钼靶X线所见到的乳房的微小钙化灶、乳房内结节、各种乳房良性肿瘤、乳房不对称密度和单侧乳房多个病灶等的切除与活检。优点：①穿刺能获取整个病变组织及其部分正常组织，标本呈粗条状，标本量大，故病理检查准确率与开放手术结果一样可达100%。②可在同一通道内反复旋切病变组织直至完成手术，而不需要反复进退穿刺针而造成癌细胞种植转移。③可微创切除乳房内多种良性肿块和增生团块，术后无创口，乳房外形不改变，是目前爱美女性最愿意选择的手术方式。其缺点是操作要在B超引导下进行，穿刺针较昂贵，费用高，故尚难普及。该系统另一大作用是可与钼靶X线机连用，在计算机的控制下对钼靶所发现的可疑微小钙化灶（临床体检及B超均不能发现肿块而无法确切定位）进行立体精确定位穿刺，大大提高了对早期乳腺癌的诊断水平。

（二）切取或切除活检

1．切取活检：切取活检是切取部分病变组织进行组织学检查的方法。适应于较大的肿瘤性病变（乳房肿瘤直径大于10厘米以上），行切除活检较困难而又必须明确疾病性质者；切取的组织一般是需作快速冰冻切片，但同时也要留取部分组织作为常规切片。乳腺癌肿块作切取活检后，其创缘有时出血较多而且止血困难，有可能造成乳腺内血肿，而这种血肿又有压迫肿瘤使其扩散的可能。所以如果已确定不作根治性手术，仅需明确诊断者，最好能完整切除病灶或用粗针穿刺做病理检查，而不是仅作部分病灶切取活检。

在切取活检时要注意以下几个问题：①切取的组织不要仅仅是肿瘤组织，而要包括少部分瘤体周围的正常组织，以防止刚好切取的是瘤体表面坏死组织，从而无法确定病变的性质。②较大的瘤体，可选择不同部位切取2~3块组织一起送检并标明方位。③切取活检时，切忌挤压瘤体，禁止钝性分离，需用锋利的手术刀切取。

2．切除活检：将肿瘤全部并包括其周围部分正常乳腺组织一起切除送病理检查的一种方法。在乳腺疾病活组织病检中最为常用。适应于各种乳腺良性肿块（可达到治愈目的）以及乳腺癌的确诊。

切除活检的方法如下。

（1）切口选择应根据肿块的位置、大小确定。如肿块远离乳晕、乳头应做放射状切口；在乳晕下方应沿乳晕边缘作弧形切口；但若肿块靠近乳腺边缘，活检切口若仍按放射状切口，可能对下一步乳腺根治术切口的设计有影响，故应作变通处理。可改为半环形切口。

（2）切除病检时，对肿瘤应作完整切除，不可残留部分瘤体在乳腺内，应切除肿瘤周围部分正常组织。有人认为：在切除的标本中，其切缘在显微镜下找不到瘤细胞方可以称之为肿瘤完整切除。但如何掌握好切除肿瘤的范围，尚需不断总结经验，才能做到恰如其分。因切除过小会残留肿瘤组织，但过大范围切除正常组织后会影响乳腺的形态。

（3）对于乳腺肿块切除活检前，应常规拍X线平片。因有时患者乳腺内可能同时存在多个病灶，术前用手触诊可能仅发现其中较大较明显的一个，而手术时又仅切除该肿块，倘若该肿块正好是良性，乳腺内的其他肿块可能正巧是恶性，这样就会严重耽误患者的治疗。所以术前常规拍X线片，就是为了防止这种情况的发生。

（4）对于与皮肤有粘连的肿块，切除时应将粘连的皮肤与肿块一并切除。对于乳腺肿块切除后估计不需作进一步手术者，用可吸收线仔细缝合腺体，防止术后形成血肿。术后一般不需放引流，更不能另戳孔引流。

3．前哨淋巴结活检：1977年Cabanas首先发现并命名了前哨淋巴结并定义为原发肿瘤引流区域淋巴结中最先接受淋巴引流，最早发生淋巴转移的淋巴结。它的存在，说明肿瘤的淋巴转移可以按预测的顺序转移，先转移到前哨淋巴结，再进一步转移到远处淋巴结。常用放射性示踪剂、染料示踪剂作为寻找、识别前哨淋巴结的辅助手段。二者准确率：染料示踪剂66%~90%；放射性示踪剂可达95%~98%。若前哨淋巴结阴性，则不必行腋窝淋巴结清扫。特别是临床早期乳腺癌患者，大多腋窝淋巴结为阴性。

4．关于乳腺组织活检的几个问题。

（1）乳腺组织活检既是诊断手段又是治疗手段。如良性乳腺肿瘤，切除活检既可达到诊断目的，又达到治疗目的。乳腺癌活检主要是要达到诊断目的。但乳腺癌患者要求保留乳房者，切除肿块后快速病检确诊后尚需扩大切除范围，直至切缘无癌细胞为止（详见保乳术）。

乳腺癌快速冰冻活检与根治术同时完成者称一步处理法，手术切除肿块送常规病检出结果为癌再作根治术，分两次完成者称二步处理法。一步处理法比较容易被患者所接受，也是各家医院常采用的方法。二步处理法曾一直存在着争议，主要是认为活检后若不立即行根治术，在两次手术之间的时间内，由于活检的损伤刺激可能造成癌细胞的转移。但经过许多专家学者的研究发现，在切除活检后2~4周内行根治术，对愈后无不良影响。也就是说活检后在一定时间内不会造成癌细胞的转移。目前已得到了较统一的认识。

（2）对于术前高度怀疑为乳腺癌或年龄在35岁以上，有患乳癌高危因素者，在活检前应考虑作一步处理法。即术前充分作好根治术的准备，术中切取或切除肿块组织，立即快速切片，等结果证实为癌后接着做根治术。对于不能作快速切片的医院或快速切片结果不够肯定者，则关闭切口，等石蜡切片结果出来后再作第二次手术。即二步处理法。这样虽然耽误2~3天，但这是必要的。不管是一步处理或二步处理法，术前均应向患者及其家属做充分的解释，以求得到理解和支持。

（3）前哨淋巴结活检问题。随着乳腺癌保乳手术的增加，在保乳的同时保留腋窝其对上肢功能以及美容效果都有重要意义。据NCCN指南中的指导意见，适合保乳手术的乳腺癌大多为0、Ⅰ、Ⅱa期中T0N1M0, T1N1M0的临床早期乳腺癌，这部分患者腋窝淋巴结绝大多数应该属阴性，无需腋淋巴结清扫。但临床工作中仅凭手检以及一般的辅助检查很难完全确定这部分患者腋淋巴结是否需要清扫。因此，前哨淋巴结活检法就应运而生，若前哨淋巴结活检为阴性，就无需腋淋巴结清扫。但就目前用染料及放射物示踪剂探查前哨淋巴结的大量报导以及我们自己用染料示踪剂检查的结果来看，两种方法均不具备百分百的准确性。所以，前哨淋巴结活检阴性是否完全无需做腋淋巴结清扫，尚存争议。而对Ⅱ期中T2以及Ⅱb期、Ⅲ期可手术的乳腺癌做根治术就没有必要再做前哨淋巴结活检。

六、针吸细胞学或脱落细胞学检查

细胞学检查的发展史已有100多年历史，最初人们是采集组织脱落的细胞进行研究观察，从而发现疾病并确定其良恶性质，以达到诊断目的。但脱落细胞常受到采集环境、条件的限制，故不是所有乳腺病患者都能采集得到脱落的细胞。后来人们又利用癌瘤细胞黏着能力低，易于被吸出的特性，创造了穿刺针吸细胞学检查。由于其操作简便、经济、准确率较高、痛苦小、不会引起癌细胞种植和转移，所以目前仍然是中、小型医院乳腺疾病的常规检查方法。

1．针吸细胞学检查（FNA）。

（1）指征。①乳腺肿块，为明确性质特别是可疑乳腺癌的患者。②乳腺囊性病变，可作诊断性穿刺。③乳腺癌术后出现术区孤立或多发性结节。④可疑为转移肿大的淋巴结或皮肤结节，以及一切可通过穿刺取材部位的转移或可疑转移的病变。

（2）针吸标本采集的方法。①穿刺器械：用普通6~8号肌肉针头，10~30毫升注射器（一次性塑料注射器亦可）。可在B超引导下对微小病变行定位穿刺细胞学检查，其准确率更高。②针吸操作：患者取卧位或坐位，穿刺部位皮肤常规消毒。以左手拇指与食指和中指捏紧并固定病变，右手持针，与胸壁平行或斜行方向进针，直到刺入肿块中心后，用力回抽针栓，使注射器内形成负压。在保持负压的情况下，在同一进针角度反复向病变组织穿刺数次（目的是刺碎病变组织有利抽吸）。反复穿刺时针尖不要退出病变组织。当抽吸结束要出针时，针尖退至病灶边缘，即取下注射器（将针筒从针头接口处取下）使负压消失后拔除针头。这样吸出物就保留在针头内，而不至于在出针后被负压将针头内微量的组织吸入注射器内。有时为了吸取病灶或肿块内不同部位的组织，也可在保持负压的情况下，将针头退出肿块边缘，再调整角度向不同方向进针。拔出针头后，再用注射器的空气将针头内的组织推出置于一张干净载玻片上，用另一张载玻片以45度轻推使之均匀覆盖在载玻片上。

对于吸出的组织要全部用上，不可浪费，能多制几张涂片更好。当穿刺后针头内无明显的组织物时，应用生理盐水将针头冲洗后连同生理盐水一并送检，以备做微量细胞学检查（仅适用有此设备的地区和医院），因针头内可能有少许或几个细胞，有时也能达到诊断目的。制好的玻片立即送检。

（3）优点。①操作简单，无需特殊设备，诊断快速，受检者痛苦小易于接受。②阳性率可达70%~90%，一般在80%以上。③当针吸细胞学检查结果为癌细胞或可疑癌变的患者，即可收入院作进一步的检查和手术治疗，缩短了门诊检查的时间，使患者能得到及时治疗。④对于区分属于炎性、囊性或肿瘤病变，具有独到的作用。⑤良性肿块，针吸细胞学检查可提供参考诊断以便确定治疗方针。

（4）针吸细胞学检查存在着10%~20%的假阴性以及1%~2%假阳性率，几乎不可避免，故不能替代切取活检或切除活检。

假阳性发生的原因：①把一些良性病变误认为是恶性如乳腺纤维瘤、乳腺增生症、乳腺炎症、乳腺结核以及导管内乳头状瘤等。②涂片过于干燥，致胞浆浓缩，核相对显得大且不均匀甚至出现裸像。

假阴性发生的原因：①肿物过小、针吸操作不宜掌握。特别是导管内癌、小叶原位癌、早期浸润癌等。由于瘤体小、纤维间质多，癌细胞巢分散，不易抽取足够的细胞供诊断用。②误将分化良好的癌细胞解释为乳腺增生或正常细胞。③针吸时未刺中病变，或未在适当的部位吸取细胞，如正好在肿瘤液化坏死区抽吸而未在肿瘤实质内抽取细胞。④涂片不当或过于干燥，使细胞变形缩小。

（5）针吸肿物仅能取少许细胞，不能展示肿块的组织结构，无法对乳腺癌的生物学特性进行全面了解，故要有经验丰富的细胞病理学医师作诊断。

（6）关于穿刺是否会引起乳腺癌细胞扩散，是患者及家人最关心的问题。因为癌细胞黏合能力差，在任何较重的外界刺激下如挤压、穿刺、切取均很容易脱离癌肿组织而进入血液或淋巴液而造成转移。但事实证明：虽然穿刺或切取活检时不可避免的有部分癌细胞脱落进入血液，但进入血液的癌细胞可刺激机体强大的免疫系统，会很快将其进入血中的癌细胞全部杀死或清除。故不会引起转移癌。从一些统计学研究的结果看无论是穿刺吸取细胞检查或者切除、切取活组织检查，都不会影响患者的生存率，对患者远期预后没有不良影响。

（7）当针吸细胞学检查查到癌细胞后，还必须有组织学检查的依据，只有组织病理学结果为乳腺癌后，才能进行有关的抗癌治疗。

2．脱落细胞学检查：针吸细胞学检查是由脱落细胞学检查逐步演变而成。较早的报告是在鼻咽癌患者的痰中发现癌细胞以及阴道分泌物涂片检查发现宫颈癌细胞。后来大多用于对食道癌、肺癌、膀胱癌等疾病的普查。而用于乳腺疾病的诊断仅适用于有乳头溢液的乳腺疾病和乳头湿疹样癌等疾病。

（1）标本采集方法。①洗净乳头，当乳管溢液呈滴状时，用玻片刮取，然后均匀涂于另一张玻片上立即送检；如溢液较多，可先放弃第一滴，留取第二滴（第一滴内多为陈旧性细胞，已退化变性故影响诊断）。如溢液少，可轻轻自肿块远方向乳晕乳头方向挤压，使溢液滴出，但切忌用力挤压，以防癌肿扩散。②乳头有糜烂或肿瘤有溃疡时，可先用盐水棉球或湿纱布将患处表层坏死组织擦去，露出新鲜创面后，用玻片一端轻刮创面并将刮出物推抹在另一张玻片上立即送检。

（2）对脱落细胞学检查的评价。①刮取乳头糜烂或溃疡处细胞检查，可以早期发现乳头湿疹样癌变，是有价值的简捷方法。②利用乳头溢液中脱落细胞检查对导管内乳头状癌的筛查，由于其阳性率低，加之有更加准确的FDS检查方法，所以利用乳头溢液中脱落细胞诊断导管内癌已无太大的临床意义。

七、与乳腺癌有关的免疫组织化检查

1．特异性肿瘤标志物如：血清癌胚抗原（CEA）、neu或HER-2、CA-153、聚合酶链反应（PCR）以及乳腺癌的雌、孕激素受体（ER、PR）等的检测，对用于乳腺癌的早期发现、生物治疗、疗效与预后评价提供了重要的依据和量化标准（详见乳腺癌诊断有关章节）。

目前免疫组织化学技术已得到了蓬勃发展，在基础理论研究和临床医学中都取得了较突出的成果。特别是高质量的单克隆抗体、多克隆抗体的出现，使该技术的普及成为可能。

2．基因芯片在乳腺癌中的研究和应用：传统的建立在电泳基础上的基因表达、序列测定、突变和多态性检测等研究方法，如PAGE、mRNADD和RAD等，不仅费时、费力、费钱，且不利于自动化。基因芯片包括上万种寡核苷酸或DNA样品，密集排列在硅片、玻片、聚丙烯或尼龙膜等固相支持物上。通过激光共聚焦荧光显微镜获取信息，经电脑系统处理，分析所得资料。

这项技术不仅有助于进一步加深理解乳腺癌发生、发展的分子基础，而且具有提高乳腺癌诊治水平的潜力。

基因芯片属于微阵列的范畴。根据储存的生物信息的类型，微阵列（又称生物芯片）可分为组织微阵列、寡核苷酸微阵列（又称DNA芯片或DNA微阵列）、cDNA微阵列等。DNA微阵列和cDNA微阵列统称基因芯片。

P53基因芯片，是将已知P53基因全长序列和已知突变的探针固定在芯片上，这将有助于恶性肿瘤的早期诊断。

DNA微阵列技术的发展，使根据基因表达谱确定乳腺癌的分类系统得到发展。根据DNA微阵列分析的基因表达谱，已经将乳腺癌分为5个主要类别：ER-阳性/HER-2低表达（腔内A亚型、腔内B亚型和腔内C亚型）;ER-阴性/HER2低表达（基底亚型）；HER-2过度表达（ERBB2阳性）；以及正常乳腺组织相似的肿瘤（正常乳腺样）。在回顾性分析中，这些基因亚型有不同的无复发生存率（DFS）和总生存率（OS）。

八、患者所关心与临床应注意的问题

1．据我们临床工作统计，每日门诊患者中90%以上的患者为一般性乳腺增生症患者。她们最主要的担心是自己是否患有乳腺癌。那么要做哪些检查能较早地发现是否患有乳腺癌呢？在乳腺癌的检查中哪些检查最有用呢？就目前的辅助检查方法比较，能较早发现肿块直径在1厘米以内和尚未形成肿块乳腺癌，首选应是PET、MRI。但由于价格昂贵，目前尚不可能普及；钼靶X线及彩超是目前对乳腺癌早期诊断最经济、最有价值的检查方法。彩超对人体无任何损害，故适宜于任何人群任何时间多次重复检查。与钼靶X线比较，彩超不能发现尚未形成肿块的乳腺癌，但大多数门诊患者特别是35岁以内的女性仅需做彩超检查即可。若彩超发现异常，再根据需要作进一步检查。钼靶X线对35岁以上女性，特别是有患乳癌高危因素的人群来说，每一至两年检查一次是比较合理的。钼靶X线能发现乳腺癌特征性改变，可以发现临床上未触及肿块的早期乳腺癌，准确率可达70%~80%，而且随着年龄增加，准确率也相应增加。西方发达国家以及我国均推荐钼靶X线、彩超为乳癌普查的两项辅检手段。

2．关于乳腺红外线乳透检查。前些年在国内风靡一时的红外线乳透检查，其原理是红外线有一定的组织穿透力，穿透病变组织（乳腺癌）可使部分红外线被癌症吸收，就会显示出病变部分透光降低，产生遮光阴影，利用这种阴影的范围、深浅（灰阶度）判断病变。这种检查实际上就是透光试验，只不过有人将其稍做改进，加上摄像头并连接在电脑上，看起来很高科技，但实际上并没有对病变组织的病理、生理及生化学等方面的改变进行采集和分析。我们科对该检查方法进行了十多年的研究探讨，发现该方法对乳腺良性肿瘤不能显示，不能发现早期乳腺癌，对灰阶度的判断受光线强弱，乳房厚薄，乳房内深浅静脉网的多少等因素影响较大，缺乏特征性指标，故已停止使用。该项检查法到目前为止，尚没有任何国家及权威机构在乳腺疾病诊断中推荐使用。

（薛明兴 黎峰 刘义芝）