第三章　泻下剂

第一节　寒下剂

寒下剂，适用于里热积滞实证。症见大便秘结，腹部或胀或满或痛，甚或潮热，舌苔黄厚，脉实等。常用寒下药大黄、芒硝等为主组成方剂，同时配伍行气与活血祛瘀药。代表方有大承气汤、大陷胸汤、大黄牡丹汤。

1.大承气汤 ★ 《伤寒论》

大承气汤用硝黄，大黄枳实厚朴饶，

去硝名曰小承气，调胃承气硝黄草。

【组成用量】大黄酒洗，四两（12克）　厚朴去皮，炙，半斤（24克）　枳实炙，五枚（12克）　芒硝三合（9克）

【功用】峻下热结。

【主治】（1）阳明腑实证。症见大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按，按之硬，甚则潮热谵语，手足濈然汗出，舌苔黄燥起刺，或焦黑燥裂，脉沉实。

（2）热结旁流证。症见下利清水，色纯青，其气臭秽，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口舌干燥，脉滑实。

（3）里热实证之热厥、痉病、发狂者。

【组方特点】本方泻下与行气并重，泻下以利行气，行气以助泻下，相辅相成，共成峻下热结之最佳配伍。

【使用注意】先煎枳、朴，后下大黄，汤成去滓后溶入芒硝。本方药力峻猛，应中病即止，慎勿过剂。

2.大陷胸汤 ★ 《伤寒论》

大陷胸汤用硝黄，甘遂一克效力强，

擅疗热实结胸证，泻热逐水效专长。

【组成用量】大黄去皮，六两（10克）　芒硝一升（10克）　甘遂一钱匕（1克）

【功用】泻热逐水。

【主治】大结胸证。心下疼痛，拒按，按之硬，或心下至少腹硬满疼痛而痛不可近，大便秘结，日晡潮热，或短气烦躁，舌上燥而渴，脉沉紧，按之有力。

【组方特点】本方寒下药与峻下逐水药并用，力大势猛，功专效宏，使水饮邪热从二便分利而去，为泻热逐水之峻剂。

【使用注意】煎药时，应先煎大黄。本方药力峻猛，中病即止，以防过剂伤正；素体虚弱者慎用本方。

【鉴别】大陷胸汤与大承气汤同为寒下峻剂，皆用大黄、芒硝，但主治、配伍及用法上有明显差异。大承气汤主治里实热结于胃肠之中，燥屎在肠，必借枳实、厚朴的推荡之力，大黄后下以求“生者行速”之功；大陷胸汤主治水热互结于胸腹之间，结滞在胃，故用甘遂逐饮之长，大黄先煎以求“熟者行迟”，是“治上者治宜缓”之意。

3.大黄牡丹汤 ★ 《金匮要略》

金匮大黄牡丹汤，桃仁瓜子芒硝襄，

肠痈初起腹按痛，苔黄脉数服之康。

【组成用量】大黄四两（12克）　丹皮一两（3克）　桃仁五十个（9克）　冬瓜仁半升（30克）　芒硝三合（9克）

【功用】泻热破瘀，散结消肿。

【主治】肠痈初起，湿热瘀滞证。症见右少腹疼痛拒按，或右足屈伸痛甚，甚则局部肿痞，小便自调，或时时发热，自汗恶寒，舌苔薄腻而黄，脉滑数。

【组方特点】本方泻下、清利、破瘀合方，以通为用，使湿热瘀毒从肠道而祛，共成泻热逐瘀之法。

【使用注意】肠痈溃后以及老人、孕妇、产后，均应忌用。

第二节　温下剂

温下剂，具有温里散寒、通便止痛的作用，适用于里寒积滞实证。症见大便秘结，脘腹胀满，腹痛喜温，手足不温，甚或厥冷，脉沉紧等。方中常用泻下药大黄、巴豆等与温里药附子、干姜、细辛等配伍。若兼有脾气不足者，尚可适当配伍补气药如人参、甘草等。代表方有大黄附子汤、温脾汤。

1.大黄附子汤 ☆ 《金匮要略》

大黄附子金匮汤，散寒通便止痛良，

细辛三味同煎服，功专温下妙非常。

【组成用量】大黄三两（9克）　附子炮，三枚（12克）　细辛二两（3克）

【功用】温里散寒，通便止痛。

【主治】寒积里实证。症见腹痛便秘，或胁下偏痛，发热，畏寒肢冷，舌苔白腻，脉弦紧。

【组方特点】本方寒凉泻下与辛热助阳并用，乃“温下”剂之基本配伍。

【使用注意】方中附子用量应超过大黄，以达到温里散寒，泻结行滞之目的。

2.温脾汤 ★ 《备急千金要方》

温脾参附与干姜，甘草当归硝大黄，

寒热并行治寒积，脐腹绞结痛非常。

【组成用量】当归　干姜各三两（各9克）　附子　人参　芒硝各二两（各6克）　大黄五两（15克）　甘草二两（6克）

【功用】攻下冷积，温补脾阳。

【主治】阳虚冷积证。症见便秘腹痛，脐周绞痛，手足不温，苔白不渴，脉沉弦而迟。

【组方特点】本方以温补阳气与攻下寒积两法合方，寓攻于补，温下相成。

【鉴别】温脾汤与大黄附子汤同属温下剂，组成中均有大黄、附子，皆具温阳泻下，攻下寒积之功，用治寒积腹痛便秘。但温脾汤又伍以当归、干姜、人参、芒硝、甘草，寓温补于攻下之中，下不伤正，主治脾阳不足、冷积阻滞之便秘腹痛，证属虚中夹实；大黄附子汤以大黄、附子配细辛，通便止痛，辛温宣通力强，主治寒积腹痛之里实证。

3.三物备急丸 ☆ 《金匮要略》

三物备急巴豆研，干姜大黄不需煎，

卒然腹痛因寒积，速投此方急救先。

【组成用量】大黄一两（30克）　干姜一两（30克）　巴豆去皮心，熬，外研如脂，一两（30克）

【功用】攻下寒积。

【主治】寒实腹痛。症见卒然心腹胀痛，痛如锥刺，气急口噤，大便不通。

【组方特点】本方辛热峻下与苦寒泻下合法，相反相成，共成急攻之温下峻剂。

【使用注意】本方重在攻除冷积，服药后或吐或泻，是邪去之象。若服药后不下，或下之不快，可服热粥以助药力，巴豆毒性较大，对胃肠刺激较强，当依据病情轻重选择剂量。孕妇、年老体弱者，均当慎用。若服用本方后泻下较剧烈，可以食用冷粥止泻。

第三节　润下剂

润下剂，具有润肠通便的功用，适用于津枯肠燥所致大便秘结证。症见大便干结，小便短赤，舌红苔黄燥，脉滑数；常用滋润滑肠药如麻仁、柏子仁、杏仁等；代表方有麻子仁丸、五仁丸、济川煎等。

1.麻子仁丸（脾约丸） ★ 《伤寒论》

麻子仁丸小承气，杏芍麻仁治便秘，

胃热津亏解便难，润肠通便脾约济。

【组成用量】麻子仁二升（20克）　芍药半斤（9克）　枳实半斤（9克）　大黄一斤（12克）　厚朴炙，半斤（9克）　杏仁去皮尖，熬，别作脂，一升（10克）

【功用】润肠泄热，行气通便。

【主治】脾约证。症见大便干结、小便频数，脘腹胀痛，舌红苔黄，脉数。

【组方特点】本方泻下与润肠并举，泻而不峻，下不伤正。

【使用注意】服用时应从小剂量逐渐增加，以取效为度，不宜常服。本方含有攻下破滞之品，故孕妇、年老及血虚津亏便秘者，仍应慎用。

2.五仁丸 ☆ 《世医得效方》

五仁柏子杏仁桃，松仁陈皮郁李饶，

炼蜜为丸米饮下，润肠通便效力高。

【组成用量】桃仁一两（15克）　杏仁麸炒，去皮尖，一两（15克）　柏子仁半两（5克）　松子仁一钱二分半（9克）　郁李仁炒，一钱（5克）　陈皮另研末，四两（15克）

【功用】润肠通便。

【主治】津枯便秘证。症见大便干燥，艰涩难出，以及年老或产后血虚便秘。

【组方特点】本方以质润之“仁”合而成方，润行相合，以润燥为药；肠肺同调，以滑肠为主。

【使用注意】方中桃仁、郁李仁均能活血，故孕妇慎用。

3.济川煎 ☆ 《景岳全书》

济川归膝肉苁蓉，泽泻升麻枳壳从，

肾虚津亏肠中燥，寓通于补法堪宗。

【组成用量】当归三至五钱（9～15克）　牛膝二钱（6克）肉苁蓉酒洗去咸，二至三钱（6～9克）　泽泻一钱半（4.5克）　升麻五分至七分或一钱（1.5～3克）　枳壳一钱（3克）

【功用】温肾益精，润肠通便。

【主治】肾虚便秘。症见大便秘结，小便清长，腰膝酸冷，舌淡苔白，脉沉迟。

【组方特点】本方寓润下与温补之中，寄升清于降浊之内，乃寓通于补之剂。

第四节　逐水剂

逐水剂，适用于水饮壅盛于里的实证。常见胸胁引痛或水肿腹胀，二便不利，脉实有力等症。常用大戟、芫花、甘遂、牵牛子等峻下逐水药为主组成方剂。代表方如十枣汤、禹功散等。

1.十枣汤 ★ 《伤寒论》

十枣逐水效甚夸，大戟甘遂与芫花，

悬饮内停胸胁痛，大腹肿满用无差。

【组成用量】芫花熬　甘遂　大戟各等份

【功用】攻逐水饮。

【主治】（1）悬饮。咳唾胸胁引痛，心下痞硬，干呕短气，头痛目眩，或胸背掣痛不得息，舌苔白滑，脉沉弦。

（2）水肿。一身悉肿，尤以身半以下为重，腹胀喘满，二便不利，脉沉实。

【组方特点】本方峻下逐水之中，寓甘缓补中之法，共成正邪兼顾而以峻泄攻逐为主之剂。

【使用注意】本方服用乃“三药”为末，枣汤送服；“平旦”空腹服之；从小剂量始，据证递加；“得快下利后”，停后服，“糜粥自养”。因其逐水之力峻猛，只宜暂用，不可久服；孕妇忌服。

2.禹功散 ☆ 《儒门事亲》

儒门事亲禹功散，牵牛茴香一同研，

行气逐水又通便，姜汁调下阳水痊。

【组成用量】黑牵牛头末，四两（12克）　小茴香炒，一两（3克）

【功用】逐水通便，行气消肿。

【主治】阳水。症见遍身水肿，腹胀喘满，大便秘结，小便不利，脉沉有力。

【组方特点】本方逐水通便之中，佐以辛散行气之法，共成通利二便，逐水行气之剂。

【使用注意】孕妇及年老体弱者慎用。

第五节　补兼施剂

攻补兼施剂，适用于里实正虚证。可见腹满便秘，身热口渴，或兼神倦少气，或口干唇燥，舌红苔黄或焦黄，脉虚或细数。常用大黄、芒硝等攻下药与人参、当归、生地、玄参、麦冬等补益药配伍组成方剂。代表方如黄龙汤、增液承气汤等。

1.黄龙汤 ☆ 《伤寒六书》

黄龙汤枳朴硝黄，参归甘桔枣生姜，

阳明腑实气血弱，攻补兼施效力强。

【组成用量】大黄（9克）　芒硝（6克）　枳实（9克）　厚朴（9克）　甘草（3克）　人参（6克）　当归（6克）　桔梗（3克）　生姜（3片）　大枣（2枚）

【功用】泻下热结，益气养血。

【主治】阳明腑实，气血不足证。症见心下硬痛，下利清水，色纯青，或大便秘结，腹痛拒按，身热口渴，谵语神昏，神倦少气，舌苔焦黄，脉虚。

【组方特点】本方峻下热结与补益气血并用，攻补兼施，逐邪扶正。

【使用注意】本方虽为攻补兼施之剂，但其攻下之力较强，使用时要辨证准确，注意气血虚衰程度，合理选用补益药物。

2.增液承气汤 ☆ 《温病条辨》

增液承气用黄硝，玄参麦地五药挑，

热结阴亏大便秘，增液行舟此方宜。

【组成用量】玄参一两（30克）　麦冬连心，八钱（24克）　细生地八钱（24克）　大黄三钱（9克）　芒硝一钱五分（5克）

【功用】滋阴增液，泄热通便。

【主治】阳明热结阴亏证。症见大便秘结，下之不通，脘腹胀满，口干唇燥，舌红苔黄，脉细数。

【组方特点】本方重用养阴之品与寒下之品相伍，攻补兼施，共成“增水行舟”之剂。

【使用注意】津液不足，无水舟停者，《温病条辨》主张先服增液汤，再不下者，再服增液承气汤。方中玄参、生地黄、麦冬用量宜重。否则难达“增水行舟”之功。本方虽攻补兼施，但毕竟含有大黄、芒硝克伐之品，不宜久服，中病即止。