第六节 冠心病的诊断方法
一、心绞痛的诊断标准与鉴别诊断
(一)心绞痛的诊断标准
若患者有典型的心绞痛发作特点,含服硝酸甘油片后在数分钟内疼痛能够缓解。结合患者的年龄和存在冠心病易患因素。除外其他原因导致的心绞痛,一般可做出冠心病心绞痛的诊断。发作时心电图检查可见以R波为主的导联中,ST段压低,T波平坦或倒置,发作过后数分钟内慢慢恢复。
(二)心绞痛的鉴别诊断
在做出心绞痛的诊断时,应当与下列疾病相鉴别。
(1)急性心肌梗死:本病疼痛部位和心绞痛相似,但心肌梗死疼痛非常剧烈,持续时间可长达数小时,常伴有心力衰竭、心律失常以及休克、发热。含服硝酸甘油无法缓解疼痛。实验室检查可见血沉增快,白细胞计数、血清心肌酶、肌红蛋白、肌钙蛋白T或I升高。心电图中面向梗死部位的导联ST段抬高,并且有异常Q波。
(2)心脏神经症:本病患者经常胸痛,但与心绞痛患者的胸痛有下述4点不同。
① 胸痛的部位:心脏神经症的胸痛部位通常在左胸乳房下心尖部附近或者胸痛的部位常变动。
② 胸痛持续的时间:心脏神经症的胸痛经常短暂(几秒钟)的刺痛或者表现为持久(几小时)的隐痛。
③ 胸痛的发作与终止:心脏神经症的胸痛通常在疲劳后出现,但在做轻度体力活动时反觉舒服,在进行较重的体力活动时不出现胸痛或胸闷。
④ 其他:常伴有心悸、疲乏(图1-18)及其他神经衰弱的症状。
图1-18 疲乏
(3)肋间神经痛:本病疼痛经常累及1~2个肋间,常为刺痛或灼痛,多为持续性而非发作性。咳嗽或用力呼吸可使疼痛加重。沿神经行经处有压痛。
(4)其他疾病引起的心绞痛:其他可能引起心绞痛的疾病有肥厚型心肌病、X综合征、风湿性冠状动脉炎等,要注意鉴别。
二、急性心肌梗死(AMI)的诊断标准与鉴别诊断
(一)急性心肌梗死的诊断标准
严重而又持续的缺血性胸痛;特征性的心电图变化;血清心肌酶的动态改变。上述3项中具备其中的2项即可诊断为急性心肌梗死。
对于老年患者,突然出现严重的心律失常、休克、心力衰竭而原因未明,或者突然发生较重而持久的胸闷或胸痛者,均需考虑本病的可能,并应当先按急性心肌梗死进行处理,在短期内进行心电图和血清心肌酶测定、肌钙蛋白测定等的动态观察来确定诊断。
(二)急性心肌梗死的鉴别诊断
诊断急性心肌梗死应当与下列疾病相鉴别。
(1)不稳定型心绞痛:本病与缺血性胸痛类似,但持续时间小于30分钟。发作时虽有ST-T波改变,但为一过性,不超过24小时,血清心肌酶也不上升。
(2)急性肺动脉栓塞:患者可突发胸痛、气短、呼吸困难、咯血以及休克。常有急性右心室负荷急剧增加的表现,例如P2亢进,右心室增大,颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等。心电图表明,电轴右倾,顺时针转位,肺性P波,T波倒置等。放射性核素肺扫描可帮助诊断。
(3)急性心包炎:尤其是急性非特异性心包炎可有比较剧烈且又持久的心前区疼痛(图1-19)。但心包炎的疼痛与发热同时发生,呼吸和咳嗽时加重,早期即有心包摩擦音。心电图除aVR导联外,其他导联均有ST段弓背向下的抬高,T波倒置,没有异常Q波出现。
图1-19 心前区疼痛
(4)急腹症:急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等都有上腹部疼痛,可能伴有休克。但仔细询问病史、进行体格检查、心电图检查以及血清心肌酶测定可有助于鉴别。
(5)主动脉夹层:胸痛常为撕裂性,持续不缓解而且胸痛一开始即达高峰,往往放射至背、胁、腰和下肢。二维超声心动图检查、X线或CT检查可帮助鉴别。