第三节 偏头痛

一、病因与病机

这里所要讨论的偏头痛是个广义的概念，不仅包括一侧的头痛，还包括全头痛。椎动脉型和交感型颈椎病都可以引起头痛。其原因是由于颈椎椎体错位，造成椎动脉受挤压，引起椎-基底动脉供血不全而形成缺氧，在头部产生致痛物质，造成头痛。这种头痛的特点多为一侧性，局限于颞部或后枕部，发作短暂，呈跳痛或灼痛，所以被称为偏头痛。

二、临床表现

（一）常见症状

1．头痛可以是头部的一侧、前部或后部疼痛，也可以是整个头部疼痛，疼痛的性质可以是胀痛、酸痛、麻痛、刺痛、烧灼痛、牵拉痛、绞痛、刀割样痛、爆裂痛、电击痛等，也可以是较轻微的隐痛，但都具有反复发作的特点。

2．伴随症状可伴有颜面部的疼痛或其他非疼痛性不适，如感觉过敏、恶心、呕吐、畏光、流泪等等。

（二）临床分型

偏头痛的分型有多种，最常见的为以下两种。

1．传统分型

（1）头晕性头痛：这种类型的人最多，表现为头痛伴有眩晕。因为大脑供血不全造成头晕头痛症状是很自然的，这种类型症状的轻重和缺血多少有密切关系。有的会因头晕而摔倒，有的只有轻微头晕，或仅仅觉得头昏脑涨，还可以坚持工作。

（2）紧张性头痛：这种类型的患者平时没有什么症状，或稍有不适。当学习、思考、着急、生气时，头痛才会发作。因为在这些情况下，大脑需氧量增加，而供血不足，情况就更为严重。这时会出现剧烈的头晕、头痛。一旦经过休息，平静下来，症状也随之缓解或消失。

（3）女性头痛：头痛呈轻微或中等程度的疼痛。女性头痛实际上是痛经的症状之一。平时头不痛，月经来潮前头痛开始发作，程度轻重不一。月经结束，症状自然消失。其病理十分简单，月经来潮时，血量减少，加重了大脑缺血症状，造成偏头痛发作。月经结束，血量恢复，症状自然消失。

（4）自杀性头痛：头痛为剧烈而难以忍受的疼痛，可以是头的一侧或全头痛，也可因疼痛太过剧烈而不能准确定位。这种头痛一旦发作，难以忍受。有的用头撞墙、有的用拳打头、有的用针刺头……在临床中，就可见到因头痛难以忍受而自杀和大量服安眠药的患者。

2．根据大脑缺氧程度分型

（1）供血减少造成的头痛：不论何种原因，凡是能造成脑部供血减少的都会造成偏头痛，有全身和局部的因素，全身性的因素如大量失血、严重贫血、心功能不全等，再有虽然血量不少但血液带氧减少，如空气中缺氧或一氧化碳中毒等；局部的因素如椎动脉狭窄或受压等。

（2）耗氧增加造成的头痛：当人体处于应激状态时脑的耗氧会增加，此外，人们在发热、情绪波动如焦虑、悲伤、愤怒及思考问题时也会使大脑耗氧增加，这时大脑就处于缺氧状态，缺氧造成血管或肌肉组织收缩痉挛，引起头痛。

三、诊断

（一）脊柱特点

造成椎-基底动脉供血不全的主要原因是椎动脉受压，部位主要集中在椎动脉的第2段，称为“椎骨部”。椎骨部是穿经颈椎横突孔的部分，如果颈椎椎体发生错位，椎动脉极易受到挤压，造成大脑供血不足。由此可见，第2~6颈椎错位，都有可能引发偏头痛，但以第5、6颈椎错位最常见。除了错位椎体对椎动脉的直接挤压外，脊柱力学失衡产生骨赘增生，往往会加重对椎动脉的挤压，加重偏头痛的症状。一般来说，棘突偏左者右半头痛；棘突偏右者左半头痛。多数患者初期是偏头痛，时间一久，可转为全头痛。

（二）检查手段

1．X线检查 颈椎正位X线片可显示出椎体或棘突的偏歪。如果考虑有上段椎体（第1、2颈椎）的偏歪应照仰头张口位片，以明确错位的部位。

2．手法触诊 在颈部触诊可发现偏歪的颈椎棘突。

（三）诊断标准 (国家诊断标准）

1．发作性一侧搏动性头痛，偶可见全头痛，或伴有呕吐，持续数小时到数日。周期性发作。发作间歇期无任何异常。

2．排除青光眼、癫痫性头痛、脑血管畸形或脑动脉病。

具备以上1、2项，可以确诊为偏头痛。

四、治疗

（一）治疗原则

如果确属急性损伤期，或落枕引起颈椎错位造成的偏头痛，可直接复位。病程超过1周，就必须外敷苦参洗剂后再整复；病程超过3个月，一次治愈的机会不多；病程越长，骨赘增生越严重，需要外敷药物及整复的次数也相对增多。整复好错位的颈椎椎体，偏头痛自然消失。整复的关键是要在手法整复前仔细触诊以确定错位的椎体，然后采取手法复位纠正其错位。整复时应当尽量少用力，特别是整复第4颈椎到第1胸椎5个椎体时，如果整复费力或推不动，一定要外敷苦参洗剂。

（二）适应证

1．颈椎病引起的各型偏头痛。

2．神经根局部受压引起的偏头痛。

（三）禁忌证

1．如患者疼痛常在夜间加重，提示可能为恶性脑瘤，不属于整脊治疗范围。

2．由骨折等外伤引起的头痛，不属于整脊治疗范围。

3．感冒等内科疾病引起的偏头痛。

（四）手法治疗

1．病人体位 病人取端坐位，双手下垂，两目平视。

2．术者体位 术者紧靠患者立于身后。

3．操作步骤

（1）外敷苦参洗剂40~60分钟，也可根据病人病情及患病时间确定外敷药时间长短。

（2）对患者按第一章第四节颈椎整脊手法进行手法整复。

（3）整脊治疗后，嘱患者15分钟内不要转头，也不要为患者按摩头部，以免影响疗效。

4．疗程 每日1次，6次为1个疗程，一般1~3个疗程可以治愈。

（五）注意事项

术者在手法操作中，切忌使用暴力、蛮力，以免损伤肌肉组织，造成患者不必要的疼痛。

五、疗效

1976—1996年共收治偏头痛患者6031人，其中白种人1000人。经1~3周治疗后90%以上的患者症状消失。其中有67例属于自杀性头痛，全部治愈；4例为脑瘤患者无效，建议手术。患者中年龄最大者107岁，头痛史72年。

六、典型病例

淦某，女，107岁。辛亥革命时期曾跟随孙中山先生。1912年开始偏头痛，曾想尽办法，找遍了大夫，吃过中外各种药物，也试过各种疗法，终未能彻底治愈。患者的书架上面摆放着治疗头痛的各种止痛片。1984年患者经儿子引见前来就诊，经检查确诊为第5颈椎错位。经过几次整复，患者的头就不痛了。直到去世，头痛再没有发作过。按我们的分类，这位患者属于紧张性头痛。

张某某，女，48岁。北京某街道办事处干部。患女性头痛，每逢月经来潮头痛难忍，只好卧床休息，月经过后一切正常。经检查第5颈椎偏歪。整复好颈椎偏歪后，头痛未再复发。

吕某某，男，34岁。1984年就诊。患者住在某招待所，半夜里用头撞墙，把邻居惊醒，一问才知道是头痛难忍，被迫往墙上撞。显然是自杀性头痛。第二天招待所的人介绍患者前来就诊，经检查发现患者第4~6颈椎错位。经过几次整复后，头就不痛了。临走那天，患者迟迟不肯离去，并告诉我们，“因为这头痛，已经花了好几千元钱了，没想到在这里才十几块钱就治好了，非常感谢。”

王某某，女，19岁。1987年治愈。两年前，即1985年因不能坚持学习，被迫主动退学。原因是只要看书、学习头痛就发作，休息则缓解。属紧张性头痛。检查第6颈椎错位。经过几次整复后，症状消失，申请复学，1989年从北京化工学院毕业。

七、背景资料

1975年我们接待了一位78岁的老大妈张某某。患者是以颈椎病来就诊的，经过几次治疗，老大妈对我说：“杨大夫，我的脖子没全好，可我的头不痛了。”经过进一步了解，张大妈才说，她头痛已经30多年，去医院看医生就是给点止痛片，于是也就不去了。心想家里有清凉油，试一试，果然抹在两鬓也能轻松一阵子，现在家里的清凉油盒已经装满一纸篓儿了。看看张大妈的两鬓已经形成的厚厚老蚕和几乎脱光的眉毛，坚定了我们找到治疗头痛办法的决心。

早在明代，名医张景岳在《景岳全书》中就写道：“凡诊头痛者，当先审久暂，次辨表里……”美国的弗里泽在《头痛的秘密》一书中，详细记载和描述了头痛的各种情况。他在书的结尾写道：“总之，未来是有希望的。”经过努力，我们用整脊为张大妈治好了头痛。据报道，美国至少有3000万人患偏头痛。欧洲至少有1亿人经常受到偏头痛的困扰。我们曾应邀在1992—1993年到波兰行医。在我接待的1700多例患者中，就有997人患偏头痛。在国内虽然没有见到类似的统计资料，但是仅在我们的一个小诊所里，就接待偏头痛患者近2000人。在这10年中，我们接待的偏头痛患者，有男有女，有老有少，老的已逾百岁，小的只有几岁；有脑力劳动者，也有工人、农民等体力劳动者；有领导干部，也有医务工作者；有的被迫离职，有的被迫退学。这些人当中，轻的只是整天头昏脑涨，重的则头痛难忍，对生活失去了信心。

1985年我们成立了北京第一家联合诊所——北京东城区地东联合诊所，推出了治疗偏头痛的项目。1990年又总结了对偏头痛治疗的经验，写出了《偏头痛的治疗》这篇论文。并且给偏头痛下了个定义：“找不到原因的反复发作的头部、颈部或颜面任何部位的疼痛或非疼痛性不适，都可称为偏头痛”。据说我们的定义和美国头痛和中风学会给偏头痛下的定义，一模一样。为什么叫偏头痛，我们认为有两个理由：其一是区别于一般疾病诱发的头痛；其二是这种反复发作的头痛，总是从半边头痛开始。时间久了，发展成为全头痛。根据临床观察，偏头痛开始发作时，疼痛的半边往往是与颈椎椎体偏歪的方向相反，即颈椎椎体棘突偏右，左半头痛；棘突偏左，则右半头痛。