第三章 疼痛的相关因素

第一节 医护人员的知识、态度及行为对患者疼痛的影响

疼痛是许多疾病的共有症状，是医务人员在临床工作中需要经常面对的一个问题。众所周知，疼痛具有保护性和防御性功能，促使机体趋利避害，但同时疼痛对人体的危害也显而易见，特别是慢性疼痛，如癌痛，对机体已经失去报警作用而成为一种不必要的折磨。近年来，对疼痛的治疗和护理逐渐引起医护人员的重视和关注，疼痛已被作为是继体温、心率、呼吸、血压之后的“第五生命体征”。由于疼痛医学是一门新兴的交叉学科，对疼痛的研究和诊疗正处在飞速发展的过程中，临床医务工作者对疼痛的认识、了解以及获得相关专业信息的途径各不相同。在临床工作中，准确地评估患者疼痛、给予及时的诊断和有效的治疗护理，以及对疼痛治疗后的效果观察，这些都与医护人员的知识结构、重视程度以及对疼痛处理的态度和行为有密切关系。

一、医务人员的知识结构、医院的管理制度对患者疼痛的影响

随着疼痛治疗的进展，未来疼痛诊疗应该趋向多学科相结合。在我国，疼痛医学起步较晚，始于20世纪80年代，疼痛管理专业的组成人员是以麻醉师为主导的模式。临床一线的医护人员，在知识结构、对疼痛的重视程度以及进行有效的治疗和护理方面，仍然缺乏经验及系统有效的培训。而当前在国外已经倾向于在疼痛管理中以护士作为主体的模式，这是因为护士作为这一专业中必不可少的成员之一，具有诸多优势：护士与患者接触最密切、对患者的身心变化和需求最了解，是患者疼痛最主要的观察者和评估者，也是止痛措施最直接的执行者，同时也是其他专业人员的主要协助者、患者及家属的教育者和指导者。在我国，虽然护理专业已经有了飞速发展，但是在临床工作中，护士由于专业理念的滞后、专业知识的局限以及执业范围的限制，上述作用很难得到体现和实行。

医务人员缺乏疼痛知识是有效处理疼痛的主要障碍之一。疼痛医学是一门新兴的、发展快速、多学科相互交叉渗透的临床医学。临床医护人员大多数未接受专业系统的疼痛医学知识的理论学习和培训，对比其专业知识而言，对疼痛专业知识的学习以及更新明显滞后。在我国，大多数医院无明确的疼痛护理管理常规，疼痛只是作为疾病普遍存在的症状来处理，医护人员对疼痛的重视程度不高，往往出现医生负责开医嘱、护士被动执行医嘱，缺乏系统规范的评估、诊疗依据。在疼痛管理中，医护人员的职责也模糊不清，相关卫生管理人员缺乏足够的疼痛管理知识，对有效管理疼痛的重要性、疼痛的评估、止痛方法等缺乏了解，尤其会过分担心药物的依赖性、成瘾性、耐药性及其他副作用，这严重影响了疼痛诊疗工作的正规化发展。所以我们可以看到临床对疼痛的控制不力仍然是普遍的现象。

医院的某些规章制度限制了麻醉镇痛药物的及时有效的使用。现在，各医院对麻醉镇痛药物都有相对其他药物更为严格的管理规章制度，如严格的交接班、严格个处方权限、使用剂量和频次的限制等。由于麻醉镇痛药物的特殊性以及潜在风险性，医院从自身管理出发制定的相关制度是非常必要的，但是这样同时也制约了有效镇痛法的及时实施和落实。医护人员在进行疼痛治疗的时候往往受制于严格的麻醉镇痛药物的管理制度，无论是在使用药物、获得药物途径、及时性等方面都必须严格按照毒麻药品的管理去处置，特别是对于处理急性疼痛的患者而言，这是非常大的障碍。

二、医务人员的态度及行为对患者疼痛的影响

疼痛虽然是一种普遍存在的临床症状或疾病，但是常常被一些患者和医务人员所忽视。传统的、滞后的观念是实施疼痛管理的主要障碍。某些医务人员固有的、陈旧的观念影响到他们对患者疼痛的处理态度。不重视疼痛治疗、认为无关紧要或难以治疗、只有在疼痛得难以忍耐时才使用镇痛药物；对止痛知识了解不够、对止痛药物普遍存在“恐瘾”心理；不能多次只能一次使用镇痛药物、连续使用可能影响呼吸；使用止痛剂会影响伤口愈合等，这些滞后的观念在一些医生、护士中还是比较普遍存在，以至于他们在给患者进行健康宣教和带实习生学习都持此观点。他们认为手术后的疼痛是必然的，及时给予止痛剂也只能暂时缓解疼痛，彻底止痛几乎是不可能的，故要求患者尽量忍耐疼痛。甚至有些医务人员认为，在如果在手术前向患者进行健康宣教讲解疼痛，会增加患者对手术的恐惧感。

另外，担心麻醉药物会引起呼吸抑制，这也是影响疼痛治疗中非常常见的障碍之一。临床上，由于麻醉药物的获得途径受到限制，也由于部分医护人员对于麻醉药物的使用比较保守，故药物用到足量的患者很少，得到有效镇痛效果的患者并不多见。现在，对于阿片类止痛药物治疗疼痛甚至是癌性疼痛时，全世界的公众、医务工作者和政策制定者都普遍对于药物的成瘾性产生恐惧。医生不愿意开麻醉处方，护士不愿意给患者使用麻醉镇痛药物，而患者也觉得应该尽量少用或者不用。

医护人员的对疼痛治疗的自身态度也影响了治疗的效果。例如某些医护人员对癌症存在恐惧心理，对癌痛的控制缺乏信心，在进行疼痛治疗时，这些消极的态度和想法也会进一步影响患者。

部分护理人员在临床工作中只机械地执行医嘱，缺乏对患者疼痛的评估、对治疗效果的动态观察；有些则缺乏系统专业的疼痛知识的培训，使其对患者的主诉缺少专业认同，往往以自己的经验来判断患者疼痛是否存在，而不是对患者进行客观地评估。这些都影响了临床镇痛治疗的有效性、及时性和针对性。

世界卫生组织曾提出：到2000年之前，为所有癌症患者提供镇痛和止痛治疗的目标。然而由于人们对疼痛的认识存在误区、对疼痛的诊疗和护理相对滞后，这一目标尚未完全实现。因此必须加强宣传和教育，使人们认识到疼痛的危害和及时有效诊疗的重要性和必要性。医务人员应当认识到开展规范、有效的疼痛诊疗，缓解患者痛苦是医疗健康服务的一项重要任务，是医疗道德和现代医疗保健事业进步的体现。

第二节 患者因素对疼痛的影响

国际疼痛研究学会提出的疼痛定义为：疼痛是组织损伤或潜在的组织损伤相关的一种不愉快的躯体主观感觉和情感体验，同时可伴有代谢、内分泌、呼吸、循环功能和心理等多系统的改变。疼痛是人的一种主观体验，心理、社会因素直接影响人们疼痛的感觉和反应。人是社会的动物，不可能脱离社会而存在，人类的行为模式的形成过程，其实就是社会成员在持续的社会接触中相互学习，不断认同的过程。同样疼痛患者也不是孤立存在的，他们都是不同社会群体中相互作用的社会成员，就像人类的其他行为一样。疼痛行为的产生也是个体部分地通过家庭和社会进行学习的结果。人们面对疼痛刺激所得到的体验（疼痛体验）以及因此作出的行为反应（疼痛行为）大部分忠实地遵行个体内在的和社会提出的各种规范和线索。

一、患者不正确的观念对疼痛影响

一些患者及家属对疼痛的治疗控制存在一些不正确的观念，如认为疼痛是不可避免的，无关紧要的，甚至认为是难以治疗的。所以患者的忍耐是必需的，而且是勇敢的，患者家人鼓励、劝慰患者不借助于药物或治疗手段而仅凭精神毅力去战胜和克服疼痛；有的患者存在着害怕药物的不良反应和成瘾性，害怕麻醉药物会影响伤口愈合，害怕麻烦已经非常繁忙的医务人员，所以对疼痛尽可能地忍耐；有的患者还没有认识到疼痛给身体带来的各种潜在或明显的损害，如对中枢神经、循环系统、内分泌系统、消化和自主神经系统的不良影响和某些病理改变；还有许多患者并不知道疼痛是可以控制的，而且是很有必要的。实际上临床大部分疼痛性疾病对治疗的反应良好，越早治疗效果越好。

二、患者的精神状态和心理因素对疼痛的影响

心理学家研究发现，各种负性心理如沮丧、恐惧、失望等可增加患者疼痛感受，不良情绪如焦虑、紧张等对疼痛也有影响，而某些积极的心理如愉快、兴奋、自信等可以提高痛阈，使患者疼痛减轻。

注意力对疼痛的影响是非常明显的。如果患者十分关注癌痛的部位，会感到剧烈的疼痛。相反，如果患者将注意力高度集中在与疼痛无关的活动上，就会减轻疼痛甚至感觉不到疼痛，有些例子可以很好地说明这种现象。例如士兵在激烈的战斗中受伤，当时往往感觉不到或仅仅感觉到较轻的疼痛，一旦战斗结束，疼痛就会出现，甚至达到难以忍受的程度。

暗示作用影响患者对疼痛的感受，通过暗示可以提高或降低疼痛阈值。这是因为痛觉包含“感觉”和“情绪”两种成分，痛觉的“情绪成分”易受过去经验的影响，所以医护人员在平时与患者的言谈话语中，要特别注意使用良性的暗示性语言，借以减轻患者的疼痛。

催眠也可抑制疼痛，在深度催眠状态下，甚至可以使痛感消失。

许多慢性疼痛不仅给患者带来肉体上的痛苦，还会严重影响患者的生活，工作就业、家庭安定，甚至使患者失去生存信心，导致精神抑郁甚至自杀、危害社会。据统计，慢性疼痛患者中有30%～87%的患者出现抑郁症状。由于长期患病，患者会出现沮丧和悲伤的情绪，对疾病的恢复不抱期望，表现为疲劳、情绪低落、失眠或嗜睡、厌食或贪食、体重增加或下降、注意力或记忆力衰退、内疚、绝望、甚至出现自杀的想法。评估患者是否发生抑郁时，必须注意原发病本身，以及治疗可能发生的影响，如癌症晚期患者体重可能明显减轻，使用化疗药物可能使患者出现抑郁状态。

焦虑和急性损伤性疼痛关系密切，慢性疼痛患者也会发生焦虑。患者对疾病感到极度担心和不安，且难以自制。可表现为精神焦虑症状如坐立不安、心情紧张、注意力不集中、易激动；躯体性焦虑症状如呼吸困难、心悸、胸痛、眩晕呕吐、肢端发麻、面部潮红、出汗、尿频尿急；运动性不安如肌肉紧张、颤抖、搓手顿脚、坐立不安。

恐惧是身患绝症患者比较常见的心理问题。引起恐惧的原因除了即将来临的死亡，还有可能来自疾病导致的极度痛苦，有些晚期癌症患者因畏惧癌痛的折磨而自杀，而有些急性疼痛，如心肌梗死的患者会因为剧烈的疼痛产生濒死感，发生恐惧。

长期的慢性疼痛会使患者失去信心和希望，有些人会因此产生难以排解的愤怒情绪，会为一些琐事向家属和医护人员大发脾气以宣泄愤怒，甚至会损坏物品或袭击他人。这并非患者对他人的敌意，而是极度痛苦和失望后爆发的强烈不满情绪。

除了焦虑和恐惧外，愤怒、抑郁、疑病均可使疼痛加剧，而改善这类消极情绪可使疼痛减轻，甚至缓解。如在创伤的背景上合并抑郁和疑病倾向，其疼痛和情绪之间会产生一种恶性循环，使疼痛久治不愈，向慢性化发展。

三、患者的性别对疼痛的影响

大量研究表明疼痛及其缓解存在性别间的差异。女性对疼痛的反应更加严重、更频繁、疼痛范围更广、持续时间更长，女性易患疼痛问题可归结为性别的生理特异性。有分析表明，女性较男性痛阈低，疼痛等级高，对有害刺激的耐受性低，女性较男性有更多的主诉痛。性别差异也受心理、社会文化因素的影响，女性较男性更愿意表达疼痛，对疼痛更愿意寻求治疗。

四、患者对疼痛的理解

患者自己对疼痛的理解也影响疼痛的除耐受性。有人研究了二战时期的重伤员和平民，发现相当程度的伤情，伤兵只有1/3诉说感到强烈的疼痛，而平民却有4/5诉说有剧烈的疼痛。这就是因为他们对受伤意义的不同理解而造成的。伤兵可能认为自己很幸运，死里逃生，痛一点不算什么；而平民则可能认为自己受伤是一种无辜和不幸，感到十分冤屈，从而感到格外疼痛。肿瘤患者对身体出现疼痛的理解，也影响疼痛的体验。如果将疼痛理解为病情加重、癌细胞复发转移，必定加重疼痛体验。

五、患者的文化因素

众所周知，人们面对相同的疼痛刺激所显示的疼痛表达在不同的文化背景下是不同的。其表达方式和表达程度在相同的文化背景中却能形成一个大致的常模。文化价值和信念不仅可以影响患者对疼痛和疾病的反应，而且可影响医患关系和医疗提供者对患者问题的反应。有人认为，疼痛的这种跨文化学差异可能来源于不同文化的认知模式的差异。从这个意义理解，疼痛与其说是一种客观规范的内省体验，不如说是一种疼痛者的主观判断。观察学习是个体获得新的行为模式的主要方式，疼痛者正是在观察学习中通过大量的社会比较，在社会环境中证实自己的主观判断，决定自己对这种判断的反应。

文化对疼痛的影响较为复杂的情况可见于一些文化中的宗教活动。活动者能够承受高强度的自我损伤而无任何疼痛表现，如中世纪的基督徒中的赎罪者，赎罪时不断地用鞭子抽打自己而未表现出剧烈疼痛。在非洲的一些部落中，在某些宗教仪式中，人们能在燃烧的木棒上坦然行走，或者在出征前用竹矛插进勇士的肌肉而面不改色、一声不吭。而与此相反是地中海人对较小的疼痛刺激表现出剧烈的疼痛行为。

早期的动物饲养试验表明，在感觉隔离状态下长大的猴子似乎是无痛的，狗亦不能有效地逃避疼痛刺激，有人认为这可能是感觉剥夺的作用，也有人认为是感觉隔离状态下长大的猴、狗没有学会对疼痛刺激产生焦虑和害怕的结果。人类的类似实验也给我们一些有益的启示。与那些对微小的疼痛刺激以过度注意的家庭相比，在对疼痛刺激漠不关心的家庭中长大的儿童，对疼痛往往表现出更大的随意和淡漠。前者常用疼痛作为得到注意的策略，结果他们也确实得到更多的疼痛体验。

六、患者的胎次和家庭

有研究表明，用电击法测定头胎子女的及独生子女的耐痛阈，发现较对照组为低。最可能的解释是头胎子女或独生子女可以得到双亲的更多的注意。他们的父母无论在心理上还是在行为上都给予他们更多的照顾。另一方面，来自成员多的家庭的儿童，似乎主诉较多的疼痛体验，有人解释他们希望以此引起父母更多的注意。

第三节 护理干预在疼痛控制中的作用

随着疼痛诊疗专业的飞速发展，在欧美一些护理专业发展水平较高的国家，疼痛管理专业的组成人员正在从以麻醉师为主体的模式转向以护士为主体的模式。护士在疼痛管理中的重要性日益突出，护理干预措施对疼痛的控制作用正在逐步显现。

护理程序包括护理评估、护理诊断及护理问题、护理计划、实施、评价及再评估。对患者疼痛的全面评估是规范处理疼痛的基础和关键。疼痛是机体的一种不舒适的主观感受和不愉快的情感体验，抽象且难以描述。在临床工作中，护士与患者接触最密切，对患者的病情变化和心理变化的了解最直接，是患者疼痛病情变化的第一手资料的观察者和收集者，护士对患者疼痛的正确评估是疼痛诊疗的基础。

疼痛评估包括客观地了解和收集患者疼痛情况，并对患者主观疼痛叙述加以辨别和判断。评估的主观资料包括了解患者疼痛的部位、时间、性质、强度、诱发因素、起病情况、伴随症状、既往的止痛方法及效果等。评估的客观资料包括生命体征、身体语言、躯体姿势、声音、患者情绪等。同时还需结合患者精神状态和心理社会因素来进行综合评估。这需要护士具备完备、系统的疼痛诊疗的相关知识，具备一定的专业素养。

护士在对疼痛的准确评估完成后，需将资料进行分类分析，参照北美护理诊断协会的护理诊断目录制定护理诊断、护理的近期远期目标，然后遵照疼痛护理常规，有针对性的实施护理干预措施。常用的护理干预措施包括：加强生活护理和照顾，增加患者舒适感，减轻疼痛；运用各种护理技术和方法，预防并发症的发生，如压疮、便秘、失眠等；有针对性进行心理护理，运用简单按摩、调整呼吸、分散注意力、心理疏导与暗示等方法，为患者减轻疼痛；结合专业知识对患者疼痛做出初步判断，将患者疼痛的病情变化反馈给医师，再根据医嘱执行止痛措施，如给予止痛药物；用药后及时观察和反馈用药后的止痛效果和不良反应，这将有助于医师对患者疼痛做进一步处理。

护士在临床工作中对患者及家属进行疼痛知识的健康宣教，这些护理干预措施对患者疼痛的控制起到事半功倍的效果。正确的健康宣教知识有助于纠正患者和家属关于疼痛及疼痛治疗错误的观点，有助于患者对疼痛控制的积极配合，也有助于患者建立对疼痛控制的信心。

综上所述，有效的护理干预措施可以明显减轻部分患者的疼痛，减少患者对止痛药物的需求与依赖，促进了对患者疼痛的积极治疗。同时，对疼痛积极有效的护理干预亦会促进护士对疼痛专业知识的学习，有助于临床护理人员疼痛诊疗观念的改进，提高工作能效，从而促进疼痛诊疗学科的发展。

（王培红 周静）