第二章 麻醉学科未来的发展方向

预测未来是一件冒险的事情。这样的预测是非常重要的，只有这样我们才能更好地面对未来。当然，这个预测是随着每年相关知识的更新而不断得到修改的。对于麻醉学专业，未来20年将是既令人激动又富于挑战性的。

2004年9月11日中国麻醉学会年会的开幕式上，美国麻醉学家Ronald D. Miller教授发表著名的演讲《未来20年麻醉学发展前景的展望》。未来20年中美在麻醉方面是否有相同的愿景？虽然两国存在文化上的差异，虽然医院运作模式可能不同，虽然麻醉方法可能会有所不同，但我们都可以获得相同的文献资源，因此能掌握相同的信息，并且都能掌握先进的技术。中美麻醉学的发展前景会部分吻合。在美国，未来麻醉学领域可能出现两种非常极端的情况。

第一种可能是令人担忧的：

（1）手术室里可能不再有麻醉医生，正如《纽约时报》的预测。

（2）麻醉机将完全自动化，自动实施麻醉，就像无人驾驶飞机一样——所有麻醉都将通过计算机化的监控反馈系统进行遥控。

（3）ICU将由内科呼吸监护专科医生管理，医院将不再有内科，麻醉学科和输血科也许都将不复存在。

另一种可能性则较为乐观：

（1）到2025年医院将不再有内科病房和普通病房，只有重症监护病房和外科病房。

（2）除手术以外，麻醉医师将占主导地位，因为其掌握了医院的重症监护病房、疼痛治疗和生物武器恐怖行动防护工作。

同时，Miller在演讲中指出：21世纪麻醉学科的进步将主要表现在交流的增强、政策的优化、分子生物学研究以及转归分析的进步。作为麻醉医师，不管是在中国还是在美国，都要充满激情，维护自尊，努力成为整个医学事业演变和前进过程中的主力。

第一节 美国麻醉前景令人担忧

美国麻醉学的模式应该是世界麻醉学发展的典范。然而这个国家麻醉学界的有识之士并没有为此高枕无忧，他们仍然保持足以清醒的头脑。最近Ronald D. Miller在The future of anesthesiology: Let's act now（《为了麻醉学的未来应从现在做起》）一文中提到的观点值得重视：发展专业学科需要有宽阔的眼光（vision）或远见以及周密的计划，这里所说得vision包括学科建设对经济和政治的影响，包括预测未来几十年发展的趋势，即使当今最有影响的领域如互联网和宇航技术也无一例外，都需要经过数十年的艰苦努力。

对于美国的麻醉医师而言，需要更新甚至重新思考麻醉基础理论及其对美国社会的贡献。麻醉学家贡献越大，在整个医学界的地位就越高。历史上曾经在大麻痹流行的时候，麻醉学家用机械呼吸和血气分析抢救病人，社会影响很大；Peter Safer（匹兹堡大学）的心肺复苏技术使无数病人起死回生，从而引起整个社会的关注；40年前，John J. Bonica更新观念，用多学科协作模式诊治疼痛，并建立疼痛门诊；John S. Lundy最早建立血库，极大提高了病人的安全性。

然而，与其他学科相比，美国麻醉学的科研状况并不乐观。麻醉学获得NIH（美国国立卫生研究院）的科研经费比很多学科都少：是放射学的35%、神经科学及外科的25%、儿科及病理科的17%。而且在获得的资助中，多数属于危重医学和疼痛治疗范畴。然而，这些亚学科有的仍属于麻醉科，有的已经从麻醉科分离出来。近年麻醉学在危重医学中的作用在减弱，而在疼痛医学中的作用却急剧增加。最后他引用Leroy D. Vandam的话说：without vision and research, the professions die（缺乏远见和科研的学科将是死路一条）。

另外两位医生以Fighting pain with knowledge（《用知识向疼痛挑战》）为题撰文，提到美国每年例行的美国医院排行榜中，要提到各个学科的排名，以指导病人寻求最好的医疗。但在2002年的排名里，没有向慢性疼痛病人推荐疼痛诊疗的医院排名，说明该学科没有受到足够重视。文中有几个数字：6%美国人有慢性头痛；多年前，Bonica就估计全美国每年因慢性疼痛而损失4亿个工作日，因疼痛相关的医疗耗费是790亿美金。文中提到，美国疼痛学虽然已经形成专业，但美国人在患有疼痛时，仍然不知道直接寻找专科医生，而需要其他医生介绍。文中指出了造成这种局面的原因以及未来应努力的方向。国家对卫生事业投入的增长对病人的保险利益和医生的收入将进一步产生不利的影响。这些将同未来的技术进步，包括更快、可控性更强、可逆性药物的研发，更可靠的监护设备，新的微创手术技术，对最佳的麻醉方法提出新的要求。麻醉医师的需要将自己的角色定义为具有“医疗必要性”的专科医师

第二节 我国麻醉学科的发展愿景

一、麻醉学科发展的不足

目前我国麻醉学科发展总的形势是好的，特别是近20年有长足的进步，麻醉学作为二级学科、一级临床科室的内涵建设、专业人员的数量与学历结构、科学研究与高层次人才培养、工作条件与待遇等方面均发生很大的改变，麻醉学科及麻醉医师的社会地位明显提高。中国麻醉学科的规模和内涵在新中国成立60余年的发展中也不断提升扩大，不仅成为了重要的临床二级学科，积极支撑相关学科的发展，在临床医学中发挥着枢纽的作用，对保障医疗安全，提高医疗品质都做出了非常重要的贡献；也建设成为包含临床麻醉、疼痛诊疗、危重病救治、急救复苏等重要亚专业，内容全面的临床科室。麻醉学科同时在模拟教学、住院医师培养、麻醉与危重病学教育、基础科学研究、转化医学、卫生保健等方面不断开拓，发挥着先行示范的作用，取得了令人瞩目的成绩，并且与相关学科交叉融合，形成许多新领域亚专业。日益受到医学和社会的关注与重视。

但也应看清醒地看到自身的不足，从总体而言，我国麻醉学科目前还处于从三级学科向二级学科发展的过程之中。医院麻醉科内涵建设现状与二级学科的“桂冠”仍有明显差距；从社会意识到医院实际，对二级学科的认可不尽如人意；ICU、疼痛医学的独立，是麻醉学科面临新的考验；学科自身建设与发展亟待加强。麻醉学科是一个发展中学科，其发展道路还是相当艰难甚至是坎坷的。应当因此，如何加快向二级学科平台的发展过程，更加体现麻醉学作为临床学科的独立地位，使麻醉学科自立于临床医学学科之林已是刻不容缓的问题。也是很多有识之士在忧心之余，正在思考的问题。最近，我国著名麻醉学家曾因明教授积极研究对策后指出：学科建设是根本，领导支持是前提，开拓进取是关键。

二、中国麻醉学科发展愿景

现代麻醉实践以低风险、低侵袭、低成本和快通道麻醉为理念，“经验麻醉时代”将被“安全、舒适、精确麻醉时代”更替，并呈现出如下趋势：

（1）麻醉学向围术期医学的转变。

（2）快通道技术与“办公室麻醉”（目前已占美国麻醉总例数的30%～50%）。

（3）低流量紧闭麻醉法（氧流量可低至0.25～0.3 L/min）。

（4）靶控输注麻醉（Target-controlled Infusion, TCI）。

（5）全凭静脉麻醉（Total Intravenous Anesthesia, TIVA）。

（6）闭环反馈自动麻醉系统。

麻醉学科未来发展是要成为新型的围术期医学主导，不能停留于保障患者的安全，更要承担提供人性化的舒适医疗服务重任，为未来医学发展做出更大的贡献。现任中华麻醉学学会主任委员于布为教授在《麻醉学科在现代医院中的作用与地位》中指出，“中国麻醉学科的发展愿景”包括五个方面：推动“舒适化医疗”的主导学科，保障医疗安全的关键学科，提高医院工作效率的枢纽学科，协调各科关系的中心学科，为社会所熟知和认可的重点学科。现摘录如下：

（一）推动“舒适化医疗”的主导学科的概念

在生物-心理-社会医学模式下，人对舒适的要求取决于生理、心理和社会三个层面。随着社会文明的进步和国民经济的不断发展，舒适医疗将成为今后医疗服务的发展方向，人民群众的基本医疗服务要求（即诊断的准确性和医疗处置过程的安全性和有效性）被满足后，更高层次，对就医全过程有尊严、舒适化的需求成为新的追求。生理层面，就是医疗服务全过程的无痛苦（低层次需求）和舒适（高层次需求）。在心理层面，就是患者感受到有尊严，乃至愉悦舒适。社会层面，随着国民经济水平的上升，医疗服务今后会向舒适化的方向发展，这就是社会、医疗市场提供给麻醉学科发展的历史性机遇。麻醉科毫无疑问是主导学科。只有麻醉科有这个能力、经验、技术、有理论有方法有药物。当然，真正实现这一愿景，还要有赖于全社会的理解和支持。

（二）麻醉科是保障医疗安全的关键学科

急诊科、ICU和麻醉科医师通常被认为是具有最全面的抢救技能、知识、经验、理论、方法的医生。麻醉学科既是一个历史上的高危学科，同时又因为他的高危，使得急诊科和ICU医生在真正急救的技能、知识和抢救的有效性上，又是不能和麻醉科医生比的，尽管麻醉医师发表的SCI的论文也许较少。这一点麻醉学科是有非常好的自信的。时至今日，在麻醉学科已经基本解决了自身的安全性问题以后（比如北京、上海以及各大省会城市医院），麻醉学科就应该追求成为全行业的安全保障学科：主动承担起保障全院医疗安全的、最后的“守门员”这样位置的学科责任。同时，希望各级医院的领导，也能从这样的高度来理解、认识和培育、发展麻醉学科。

（三）麻醉学科是提高医院工作效率的枢纽学科

“以药养医”政策时代渐渐过去，在当前医药卫生体制和医院运转机制下，医院的效益必须从手术、检查、介入等一系列的医疗活动里来，从医务人员的劳动价值来体现。而所有这一切，都离不开麻醉学科的工作。新一轮的医院竞争，人才是关键，但前提是效益的竞争。谁有了效益，你就可以花重金，花两三百万聘一个长江学者。你需要SCI论文，他有几十篇，你把他买过来就可以了。所以，今后医疗的发展趋势必然会推动麻醉学科成为医院提高工作效率的枢纽学科，至少是大半个医院的枢纽学科。同时也是为医院赢得社会和经济效益的主要科室。

（四）协调各科关系的中心学科

如今，很多医院决策者（院长），大都是从大外科或者少部分从大内科里出来，这种权力的集中和人性的弱点使得他一定会偏向自己的学科。只有麻醉学科（不是说当院长），可以有效协调各科关系——因为麻醉学科本身是一个公共服务平台。我们可以更公平的分配手术资源就可以证明这一点。因为今后社会压力会逐渐增大，那么在这方面，麻醉学科可以发挥很好的、协调关系的作用。

（五）为社会所熟知和认可的重点学科

麻醉这个学科，到目前为止，在中国社会还不是一个为人熟知和认可的学科。国家基金委的改革间接地说明当今麻醉学科的社会地位：遇到关键的时候，麻醉学科仍然什么也不是。所以，若真正想把麻醉科作为管理全人类的生死的学科来爱护和培育，首先在于对麻醉学科有一个全新的认识。或很现实的，为了您所在医院的正常工作秩序、高效而和谐的工作效率、良好的社会口碑、丰厚的经济效益，去更积极主动地扶植、发展麻醉学科吧。