【廉勘】一切感证。邪传厥阴。当辨手足两经。手厥阴为包络。主血亦主脉。横通四布。如渴欲饮水。气上冲心。心中疼热。此由包络挟心火之热。发动于上。甚则发厥。不语如尸。此由包络粘涎瘀血。阻塞心与脑神气出入之清窍。当以涤涎祛瘀。通络开窍为君。参以散火透热。庶可救疗。足厥阴为肝。主藏血亦主回血。气化属风。内含胆火。或寒热互相进退。为厥热往来。或外寒内热。为厥深者热亦深。或下寒上热。为饥不欲食。食则吐蛔。或阴搏阳回。为左旋右转之抽风。或阳回阴复。为厥热停匀而自愈。至于风之生虫。必先积湿。故虫从风化。亦从湿化。其证多寒热错杂。当以苦降辛通酸泄为君。或佐熄风。或佐存阴可也。
【荣斋按】本节各条。分析六经的本证、标证、中见证、兼证等，详细得近于繁复了。陆渊雷先生在《伤寒今释》里曾指出执简驭繁之法，他说：“发热而恶寒，不论有汗无汗，皆为太阳病；寒热往来如疟者，为少阳病；发热汗出，不恶寒反恶热者，为阳明病；见机能衰弱之症，或误治而虚其正气者，为少阴病；吐利属于虚寒者，为太阴病；发热若干日，热退若干日，或消渴，或吐蛔，或下利，或舌卷囊缩者，为厥阴病。”可称清爽明白。他在《伤寒论概要》里，更扼要地说：“三阳为热病之正型，视其抗病力之趋势，分为三种综合症，施以三种治疗方法；少阴为热病之变型，心脏衰弱，不但不能发生抗病力，生命且岌岌不保，急须用强心药；太阴是杂病，非伤寒；厥阴则为散列。”陆先生对《伤寒论》六经病证的看法，是精当而深入的；他这样的指出，可作我们研究方面“由博反约”的实践。概括的说：“六经病症”是根据急性发热病的经过而分做六个阶段。每个阶段更就不同的症状，分做若干亚类，每类各有若干大同小异的综合症；这就衍化了六经本证、标证、中见证和兼证。本节文本，我们只应领会其精神，其实质可不必拘泥。
第四节·六经脉象
太阳脉浮。浮为在表。浮紧浮迟。皆主表寒。浮数浮洪。皆主表热。浮而细涩。浮而软散。凡证皆虚。浮而紧数。浮而洪滑。凡证皆实。
【秀按】此以浮脉辨寒热虚实也。浮脉轻手一诊。形象彰彰。最多兼脉。如浮紧而涩。为寒邪在表。浮弦而缓。为风邪在表。浮紧而数。为邪欲传里。浮而长。为传并阳明。浮而弦。为传并少阳。要以脉中有力为有神。可用汗解。若浮而迟弱。浮而虚细。浮而微涩。皆属浮而无力为阳虚。盒饭温补。不可发汗。浮而尺中弱涩迟细。皆内虚夹阴。急宜温补。尤忌妄汗。恐酿误汗亡阳之危候。
浮紧风寒。浮数风热。浮濡风湿。浮涩风燥。浮虚伤暑。浮洪火盛。
【秀按】同一浮脉而兼脉不同。则其病各异。盖风证多浮。寒证多紧。热证多数。湿证多濡。燥证多涩。暑证多虚。火证多洪。此外感脉候之常象也。惟感证脉无单至。最多兼脉。临证者尤宜细辨。
【廉勘】六经感证。浮为风。紧为寒。虚为暑。濡为湿。涩为燥。洪为火。前哲皆以此为根据。然余历所经验。亦难尽拘。假如风无定体者也。兼寒燥者紧救而浮。兼暑湿者濡缓而浮。暑湿挟秽之气。多从口鼻吸受。
病发于内。脉多似数似缓。或不浮不沉而数。甚或濡缓模糊。至数不清。即燥证亦无定体。上燥主气。脉右浮涩沉数。下燥主血。脉左细弦而涩。火则无中立者也。六气多从火化。火化在经在气分。脉必洪盛。化火入胃腑。与渣滓相搏。脉必沉实而小。或沉数而小。甚则沉微而伏。实而小。微而伏。皆遏象也。迨里邪既下。脉转浮缓而不沉遏。日内必得汗解。若汗后脉仍沉数者。邪未尽也。汗后脉转浮躁者。邪胜正也。汗后必身凉脉静。乃为邪尽。夫静者沉细之谓。然脉虽沉细。而至数分明。与暑湿之涩滞模糊者不同。数日内进食虚回。则脉转圆浮矣。至若温病疫证。则又不同。温病有风温冷温湿温温热温燥温毒之各异。风温之脉。脉必右大于左。左亦盛躁。尺肤热甚。冷温之脉。右虽洪盛。左反弦紧。湿温之脉。右濡而弱。左小而急。温热之脉。尺寸俱浮。浮之而滑。沉之散涩。温燥之脉。右多浮涩沉散。左多浮弦搏指。温毒之脉。脉多浮俱盛。愈按愈甚。疫症虽多。总由吸受种种霉菌之毒。酿成传染诸病。其为病也。不外阳毒阴毒。阳毒则血必实热。脉多右手洪搏。左则弦数盛躁。阴毒则气多虚寒。脉多微软无力。甚则沉微似伏。或浮大而散。病初虽由外而受。成证必由内而发。此六淫感证及一切疫证。脉象之异如此。故俞东扶谓治病之难。难在识证。识证之难。难在识脉。良有以也。窃为吾国诊断学。以切脉居其末。非谓脉不可凭。谓仅恃乎脉而脉无凭。徒泥乎脉而脉更无凭。必也观形察色。验舌辨苔。查病源。度病所。审病状。究病变。然后参之以脉。虽脉象无定。而治法在人。自不为脉所惑矣。
少阳脉弦。弦主半表半里。弦而浮大。偏于半表。弦而紧小。偏于半里。弦迟风寒。弦数风热。弦滑夹痰。弦急多痛。浮弦寒饮。沉弦热饮。浮弦而长。腠理邪郁。浮弦而数。相火已盛。弦少而实。邪实胃强。弦多而虚。
正虚胃弱。右弦勒指。土败木贼。左弦细搏。水亏木旺。
【秀按】凡病脉弦。皆阳中伏阴之象。盖初病虽在少阳。久则必归厥阴也。且多气结血郁之候。在感证表邪全盛之时。凡浮脉中按之敛直。紧脉中按之埂指。滑脉中按之勒指。盒饭弦脉例治。和解法中。须参解结开郁之药。则弦脉渐见柔缓。而应手中和矣。若里邪传腑入脏。属邪盛而见弦滑者。十常二三。腑病居多。属正虚而见弦细者。十常六七。脏病居多。凡沉脉中按之强直。涩脉中按之细急。皆当弦脉类看。非肝阳上亢。即肝阴郁结。所以伤寒坏病。弦脉居多。杂证内伤。弦常过半。岂仅少阳一经。多见弦脉哉。
阳明脉大。大主诸实。亦主病进。统主阳盛。大偏于左。邪盛于经。大偏于右。热盛于腑。大坚而长。胃多实热。大坚而涩。胃必胀满。浮取小涩。重按实大。肠中燥结。浮取盛大。重按则空。阴竭阳越。诸脉皆大。
一部独小。实中夹虚。诸脉皆小。一部独大。虚中夹实。前大后小。阳邪内陷。其证多变。乍大乍小。元神无主。
其病必凶。
【秀按】大脉者。应指形阔。倍于寻常。有阴阳虚实之不同。大而洪搏。主热盛邪实。大而虚软。主阴虚阳亢。在伤寒脉大为阳盛。在杂证脉大为虚劳。同一大脉。当知阳盛者最易烁阴。胃为津液之腑。必直清阳明。
而津液乃存。阴虚者不能维阳。肾为真阴之主。务交其心肾。而精血自足。尤必知阳伤及阴者。清必兼滋。张景岳所以创立玉女煎也。阴损及阳者。补必兼温。冯楚瞻所以创立全真益气汤也。一清阳明实证。一补少阴虚证。皆为大脉之生死开头。临证者毋以大脉作纯实无虚证勘。
太阴脉濡。濡主湿滞气虚。浮濡风湿。沉濡寒湿。濡而兼数。湿郁化热。濡而兼涩。湿竭化燥。濡而兼微。脾阳垂绝。濡而兼细。脾阴将涸。
【秀按】濡作软读。其脉虚软少力。应指柔细。轻按浮软。重按小弱。为脾经湿滞。胃气未充之象。但气虽不充。血犹未败。不过含一种软滞之象。轻手乍来。按之却窒滞不来。重手乍去。举之却窒滞不去耳。以脉参证。湿重而气滞者。当以芳淡化湿为君。佐调气以导滞。湿着而气虚者。当以温补中气为君。佐香燥以化湿。
亦不得一见濡脉。恣用峻补峻温也。惟濡而微。急宜峻温。濡而细。急宜峻补。
少阴脉细。甚则兼微。细主阴虚。微主阳虚。寸细而浮。心阴虚竭。尺细而沉。肾阴涸极。细而兼数。阴虚火亢。细而兼弦。水亏木旺。细而兼涩。阴枯阳结。细而兼微。阴竭阳脱。沉细欲绝。亡阴在即。沉微欲绝。亡阳顷刻。
【秀按】张长沙以脉微细为少阴主脉。微主阳气衰弱而言。细主阴血虚极而言。微者薄也。微薄如纸。指下隐然。属阳气虚。细者小也。细小如发。指下显然。属阴血虚。盖卫行脉外。阳气虚。则约乎外者怯。脉故薄而微。故少阴脉微欲绝。仲景用通脉四逆汤主治。营行脉中。阴血虚。则实其中者少。脉故小而细。故厥阴脉细欲绝。仲景用当归四逆汤主治。一主回阳。一主救阴。两脉阴阳各异。最宜细辨。若形盛脉细。少气不足以息。及病热脉细。神昏不能自持。皆脉不应病之危候。
厥阴脉涩。涩主阴虚化燥。初病右涩。湿滞血结。久病左涩。血虚精极。右寸浮涩。上燥主气。左关尺涩。下燥主血。两寸弦涩。心痛亡血。两关弦涩。络中瘀结。两尺涩弱。阴阳并竭。举之浮涩。按之数盛。阴虚伏热。举之浮大。
按之反涩。阳盛挟积。
【秀按】涩脉往来涩滞。轻刀刮竹。如雨沾沙。俱极形似。良由血虚液燥。不能濡润经脉。脉道阻滞。所以涩滞不利也。凡物少雨露滋培。势必干涩。人少血液灌溉。亦必干涩。故以涩脉属阴虚化燥之病。此惟三阳经邪热。传入厥阴经为然。若初病见涩数模糊。多属痰食胶固。或浮涩数盛。亦有雾伤皮腠。湿流关节之候。兼有伤寒阳明腑实。不大便而脉涩。温病大热而脉涩。吐下微喘而脉涩。水肿腹大而脉涩。消瘅大渴而脉涩。痰证喘满而脉涩。妇人怀孕而脉涩。皆脉证相反之候。故前哲有舍脉从证。舍证从脉之名论。
第五节·六经舌苔
太阳表证初起。舌多无苔而润。即有亦微白而薄。甚或苔色淡白。惟素多痰湿者。苔多白滑。舌色淡红。素禀血热者。苔虽微白。舌色反红。若传入本腑。膀胱蓄溺。苔多纯白而浓。却不干糙。膀胱蓄热。苔多白兼微黄。薄而润滑。
【秀按】太阳气化主水。而性本寒。寒为阴邪。白为凉象。故苔色多白。白润白薄。是其本象。若白滑者。
风寒兼湿也。白滑而腻者。风寒兼湿夹痰也。或薄或浓者。视其痰湿之多少也。惟苔色淡白。白而嫩滑。素体虚寒也。
【廉勘】苔色白而薄者。寒邪在表。固已。然必白浮滑薄。其苔刮去即还者。太阳经表受寒邪也。若全舌白苔。浮涨浮腻。渐积而干。微浓而刮不脱者。寒邪欲化火也。如初起白薄而燥刺者。温病因感寒而发。肺津已伤也。内薄而粘腻者。湿邪在于气分也。故同一苔色薄白。一主寒邪在表。一主气郁不舒。一主肺津受伤。
少阳主半表半里。偏于半表者。舌多苔色白滑。或舌尖苔白。或单边白。或两边白。偏于半里者。舌多红而苔白。间现杂色。或尖白中红。或边白中红。或尖红中白。或尖白根黑。或尖白根灰。若白苔多而滑。黄灰苔少者。半表证多。
红舌多而白苔少。或杂黄色灰色者。半里证多。如边白滑润。虽中心黄黑。仍属半表半里。惟白苔粗如积粉。两边色红或紫者。温疫伏于膜原也。苔白如咸者。膜原伏有浊秽也。
【秀按】手少阳经。外主腠理。内主三焦膜原。故《伤寒论》曰。胸中有寒。丹田有热。舌上苔白者。不可攻之。
盖胸中即上焦。丹田即下焦。若有苔白而滑腻及滑浓者。寒饮积聚膈上。伏热积于下焦。但宜苦辛和解。不可纯攻其里也。故尖白根黄。或根黑。或中黄。或半边苔灰。半边苔白。皆半表半里证。但看白色之多少。白色多者。表邪尚多。宜和解兼表。张氏柴胡桂姜汤。俞氏柴胡枳桔汤。皆使上焦得通。津液得下。胃气因和。则津津自汗而解。若黄黑灰多。或生芒刺。或黑点干裂。苔色虽白。纵表邪未尽。而里热已结。急宜和解兼下。
张氏大柴胡汤。俞氏柴胡陷胸汤。正为此设。使其邪从下泄也。若足少阳经。纯乎胆火用事。舌多鲜红。即白中带红。亦多起刺。急宜和解兼清。俞氏柴胡白虎汤。俞氏蒿芩清胆汤。皆清相火而泄胆热也。
【廉勘】凡寒邪已离太阳之表。未入阳明之里。正手少阳经也。故谓之半表半里。故凡白苔浮滑而带腻带涨。刮之有净有不净者。乃寒邪已传手少阳经。正半表半里之部分也。故俞氏柴胡枳桔汤。适合此证。若舌苔粗如积粉。扪之糙涩。刮之不尽。湿热已结于胸膈腹膜之原。故谓之膜原。原指膜中空隙处言。外通肌肉。内近胃腑。为内外交界之地。实一身之半表半里也。故在外之邪。必由膜原入内。在内之邪。必由膜原达外。吴又可创制达原饮。具有卓识。惟知母直清阳明之热。白芍疏泄厥阴之火。与少阳经殊未惬合。俞氏去知母白芍二味。加枳桔柴青四味。较原方尤为精当。盖枳桔轻苦微辛。轻宣上焦。浓朴草果。温通中焦。青皮槟榔。直达下焦。柴胡达膜以疏解半表。黄芩泻火以清泄半里。使一味甘草以和诸药也。为治湿温时疫初起之良方。即寻常湿热类疟。用之亦有殊功。惟伏邪内舍于营。由少阴而转出少阳者。如春温证。少火皆成壮火。舌如淡红嫩红。或白中带红。尚为温病之轻证。一起即纯红鲜红。甚则起剌。此胆火炽而营分化热。则为温病之重证矣。
阳明居里。舌苔正黄。多主里实。黄白相兼。邪犹在经。微黄而薄。邪浅中虚。黄而糙涩。邪已入腑。浅黄薄腻。胃热尚微。深黄浓腻。胃热大盛。老黄焦黄。或夹灰黑。或起芒刺。胃热已极。黄滑痰火。黄腻湿热。黄而垢腻。湿热食滞。黄起黑点。温毒夹秽。黄浓不燥。舌色青紫。多夹冷酒。或挟冷食。黄而晦黯。多夹痰饮。或挟寒瘀。