第7章 专家帮您诊断高血压(3)

高血压脑病的临床表现

高血压脑病是脑小动脉被动性或强制性扩张，脑循环发生急性障碍，导致脑水肿和颅内压增高所引起的一种特殊临床现象，可以看作为发生于脑部的高血压危象。常因在原有高血压基础上血压进一步升高而引起。临床特点主要有脑水肿和颅内压增高，局限性脑实质性损坏的表现。临床表现为起病前先有血压突然升高，发生头痛、恶心、呕吐、烦躁不安等，继之出现剧烈头痛、喷射性呕吐、心动过缓（有时为心动过速）、脉搏有力、呼吸困难或减慢、视力障碍、黑朦、抽搐，甚至昏迷等，也可出现暂时性偏瘫、偏身感觉障碍、失语等。如果能迅速采取有效的降压措施，上述症状可消失；否则，脑水肿和颅内压增高继续加重，势必导致脑的不可逆转性损害，病人将出现持久性偏瘫或局限性肢体的感觉和运动障碍等。

顽固性高血压的定义及其原因

顾名思义，当一个人的血压难以控制时，联合应用3、4种降压药仍未能将血压控制在20.0／13.3千帕（150／l0O毫米汞柱）以下时，可认为病人患有顽固性高血压或称“难治性”高血压。

发生顽固性高血压的原因：

（1）药物治疗未能坚持。

（2）与药物有关的：①剂量太小；②不适当的联合使用药物（如两种中枢作用的肾上腺素能抑制剂）；③快速灭活药物（如肼苯哒嗪）。

（3）其他药物的作用：①拟交感神经药；②抗抑郁药；③肾上腺类固醇；④非类固醇抗炎药；⑤减轻鼻黏膜充血药；⑥口服避孕药。

（4）伴随情况：①体重增加；②过度饮酒，每日超过30毫升；③肾功能不全；④肾血管性高血压；⑤恶性或急进性高血压；⑥高血压的其他原因。

（5）容量超负荷：①不适当的利尿剂治疗；②摄入钠盐过多；③水潴留；④进行性肾损伤。

药源性高血压的定义

药源性高血压的诊断并不难，在临床药物治疗过程中原本无高血压的病人出现高血压或较低的高血压水平突然升高，甚至发生高血压危象者，应仔细询问其服药史，证实其血压升高是否与某种或某几种药物有关，如停药后血压可自行恢复正常，即可诊断为药源性高血压。

对突然停用或快速减量某种抗高血压药物后的血压反跳，恢复该药治疗后血压又可降低，则可诊断为撤药综合征。

对确诊为药源性高血压的病人，停用致高血压的药物后，血压如不能很快恢复正常，要分析其致病机制，并进一步检查靶器官损害的程度，以便选择更合理的治疗。

如何预防药源性高血压

药源性高血压是可以预防的。只要我们知道哪些药物容易引起血压升高，熟悉所用药物的药理特性及可能存在的致高血压的副作用，对每一药物的药物代谢特点及药物之间可能发生的相互作用了如指掌，并合理应用这些药物，就不会发生药源性高血压。日常用药中应注意以下几点：

（1）老年人及女性应慎用引起水钠潴留的药物。

（2）有高血压家族史、妊娠高血压史者，应避免使用口服避孕药，而采用其他避孕措施。

（3）对使用任何可能导致血压升高的药物，在头几周内应经常监测血压，尤其是对老年人和有高血压家族史、临界性高血压或正在服用抗高血压药的病人，要注意监测血压，以及时发现血压异常升高并及早处理。

（4）任何降压药突然停药（尤其是剂量较大时）均可引起撤药综合征，尤其是可乐定、β受体阻滞剂，应注意在医生指导和血压监测的情况下缓慢减量至停药。可乐定与β受体阻滞剂应避免联合使用。

（5）利舍平、甲基多巴、胍乙啶等不宜用于高血压危象的治疗，以免引起病情的恶化。

（6）合理使用类固醇类药，类固醇类药致高血压的发生率很高，应严格掌握适应证，避免滥用和长期大量使用。对必须使用者，可与其他免疫抑制剂合用，或采取间歇疗法。慎用或不用拟交感类滴鼻液。

（7）对非甾体类抗炎药尽量缩短疗程，高血压病人应慎用，避免与抗高血压药合用。如需使用，可选用对血压影响较小的如阿司匹林、舒林酸、布洛芬等药物。

（8）避免使用肾毒性药物（尤其对老年人），如必须使用，则应在医生指导及监测肾功能条件下，小剂量使用并注意及时停用。

（9）对嗜铬细胞瘤病人，围手术期应将β受体阻滞剂与α受体滞剂联合使用，不宜单独用β受体阻滞剂。

（10）合并用药时，要注意药物之间的相互作用，以防合并用药后出现的高血压，尤其是可乐定与抗抑郁药合用时。

症状性高血压的定义

症状性高血压也叫继发性高血压是相对于高血压病（原发性高血压）而言的，前者是某些疾病过程中并发血压升高，高血压仅仅是这些疾病的症状之一。

但其临床症状、体征、并发症和后果与高血压病非常相似。因此，当其原发病的其他症状不多或不太明显时，易误诊为高血压病。症状性高血压与高血压病的性质不同，治疗方法也不尽相同。有些症状性高血压的原发病是可以治愈的，治愈后高血压随之恢复正常。因此，在临床工作中，症状性高血压与高血压病的鉴别对及时、正确的治疗很重要。

引起症状性高血压的常见原因

症状性高血压的病因绝大多数是清楚的。下列6种疾病为临床上引起症状性高血压的常见原因：

1.肾脏疾病引起的高血压

这是症状性高血压中最常见的，称为肾性高血压。引起肾性高血压的常见疾病可有3类：

（1）肾实质性疾病：以急性或慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎为最常见，其次有先天性肾脏病变（多囊肾、马蹄肾、肾发育不全）、肾结核。肾结石、肾肿瘤、继发性的肾病变（各种结缔组织疾病、糖尿病肾脏病变、肾淀粉样变、放射性肾炎、创伤）。

（2）肾血管疾病：肌纤维增生最常见，非特异性动脉炎、移植排斥性纤维变性均可引起肾动脉缺血、血栓形成和栓塞而引起肾性高血压。

（3）尿路梗阻性疾病：如尿路结石、肾脏及尿路肿瘤等。另外，肾周围的炎症、脓肿、肿瘤、创伤、出血等也能引起血压升高。

国内资料报道，在各种肾病中伴有高血压者占19.6％～57.7％。

2.由内分泌疾病引起的高血压

常见的有皮质醇增多症、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、几种类型的肾上腺性变态综合征、甲状腺功能亢进症、垂体前叶功能亢进等。

3.血管病变引起的高血压

狭窄阻塞性血管病变，如先天性主动脉缩窄引起上半身血压升高；多发性大动脉炎常导致一侧或双侧肾动脉近端不同程度阻塞，较严重者可引起顽固性血压升高。

4.颅脑病变引起的高血压

脑部创伤、脑肿瘤、脑干感染等。

5.妊娠高血压综合征

高血压是妊娠高血压综合征的主要表现之一，多在妊娠晚期伴有血压升高。

6.药物引起的高血压

女性口服避孕药、长期应用肾上腺糖皮质激素等，常可发生高血压。

让人摔跤的高血压

小张年纪轻轻的还不到30岁，最近老是感到疲乏无力，尤其是上楼时，特别吃力，两脚提都提不起，自已以为是肝炎复发，但肝功能检查却正常。今天上班时，突然两脚一软，跌倒在地，同事们慌了手脚，急送医院。经医生检查竟发现了高血压，小张怎么也想不通，一跤跌出了高血压，自己的血压一向正常，家里的人也没有高血压。经过化验证实，小张的高血压和这次跌倒都是由低血钾引起的，跌倒只是诱因，其隐性的病根早已存在，只是自己不知道而已。

血钾是体内的一种电解质，与肌肉收缩有关，体内缺少了钾的成分会使人感到疲软无力，甚至跌倒。是什么原因会使小张的血钾丢失呢？是因为小张体内的左侧肾上腺生了一个小小的瘤子，这个瘤子会分泌一种叫醛固酮的激素，这种激素会引起肾脏的排钾增多、排钠减少，使钠在体内潴留增加，在血管里吸收了很多的水，血管内容量的增加是造成血压升高的直接原因。

肾上腺可能生长出这种小小的瘤子，也可能是肾上腺表皮发生局部的增生，都会分泌出过多的醛固酮，引起血钾的降低和血压的升高。它可以发生在任何年龄的人身上，通常会出现的症状是高血压、头痛、夜间小便增多、周期性的肌力减退，最主要的特征是没有原因的血钾降低。像小张仅表现出血钾的减低和脚的肌力减退。如果一位高血压患者经过降压治疗效果不明显；有口渴、尿多（夜尿多），且没有糖尿病；突然出现四肢无力，或有周期性的肌无力；无原因的血钾降低都要怀疑醛固酮是否增多了。一旦明确了诊断，进行手术治疗常能够获得非常满意的效果。

高血压突然发作：谨防嗜铬细胞瘤